Най-четените клинични случаи през 2008: Herpes gladiatorum



01/02/2009
Момче на 17 години постъпва за консултация в инфекциозна клиника по повод на 10-дневен везикуло-крустозен обрив по лицето, който въпреки проведената терапия с amoxicillin-клавуланова киселина, последвана от курс с trimethoprim-sulfamethoxazole (назначени от личния лекар) не се е повлиял. Обривът е продъжил да се разпространява, появили са се нови лезии. Пациентът отрича за сърбеж, но съобщава, че лезиите са болезнени. Няма медикаментозна алергия. Липсват загуба на тегло, главоболие, фотофобия, фебрилитет. Младежът се занимава активно със спорт, тренира борба. Физикалният преглед не открива патологични изменения в статуса. Лабораторните изледвания са в границите на нормата – Leu 7.4 х 10 9/l, без олевяване, Hb 136 g/l, Thr 298 х 10 9/l. Взет е секрет от лезиите и с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) е идентифициран причинителят на инфекцията – херпес симплекс вирус (HSV-1). Въз основа на анамнезата, прегледа и резултатите от изследванията е поставена диагноза herpes gladiatorum (HG). HG, причинена от HSV-1, e инфекция, която възниква най-често при хора, които се занимават със спортове, изискващи близък контакт между състезателите – борба (herpes gladiatorum), ръгби (herpes rugbiaforum). Инкубационният период варира от седем до 14 дни. През последните години са регистрирани голям брой епидемични взривове от херпесни инфекции сред представители на посочените спортове. Сред рисковите фактори за разпространение на инфекцията са забавяне на диагнозата и късното започване на антивирусна терапия. Първичната инфекция, предизвикана от HSV-1, най-често протича като везикуло-крустозен кожно-лигавичен обрив. Рецидивите протичат по-леко поради изработването на по-бърз имунен отговор. В единични случаи инфекцията може да засегне ЦНС и да протече като менингоенцефалит. При новородени и имунокомпрометирани пациенти HSV протича като системна инфекция с висок леталитет и може да доведе до развитие на пневмония, хепатит, менингоенцефалит, некроза на надбъбреците. Според Националната академична асоциация на атлетите на САЩ (National Collegiate Athletic Association - NCAA), честотата на HG сред борците достига 40%. Най-често инфекцията засяга главата, лицето, врата, гърдите и раменете. Счита се, че при почти 70% от младежите, трениращи борба, лезиите се локализират върху дясната половина на тялото поради използването на характерни за този спорт пози. Клиничната картина на първичната HG инфекция включва везукулозен обрив, фебрилитет, шийна лимфаденопатия. Диференциалната диагноза налага изключването на импетиго, акне, атопичен дерматит, варицела и краста. Тежко усложнение на HG е развитието на кератит. Очната симптоматика включва още конюнктивит, склерит и увеит. Метод на избор за доказване на HG е PCR на секрет от везикулите. При пробата на Tzanck се визуализират многоядрени гигантски клетки, които са типични за HSV инфекцията. Според препоръките на NCAA, за да бъде допуснат един атлет до състезание след първична HG: 1. Спортистът трябва да няма симптоми на вирусна инфекция 2. Спортистът не трябва да има нови кожни лезии поне три дни преди началото на състезанието 3. Кожните лезии трябва да са в етап на крусти 4. Спортистът трябва да е получил адекватна антивирусна терапия поне пет дни преди началото на състезанието Указанията са сходни и в случаите на рецидив на HG. При спорни случаи е уместно провеждане на пробата на Tzanck или PCR за доказване/отхвърляне на HSV инфекция. Решението дали спортистът да участва в състезание трябва да се отложи до получаване на резултатите. Антивирусните терапия включва медикаменти потискащи синтеза на ДНК: аcyclovir, famciclovir и valacyclovir. Те възпрепятстват вирусната репликация и клиничната изява, но не водят до ерадикация на причинителя. Херпесният вирус остава в латентно състояние в сетивните ганглии. Средство на избор за лечение на първичната HG инфекция е acyclovir. Терапията води до по-бързо заздравяване на лезиите и намалява интензитета на болката. Прилага се в доза 200 mg пет пъти дневно или 400 mg три пъти дневно за седем до 10 дни или до настъпване на клинична ремисия. При пациенти с HG под 18 години дозата е 20-30 mg/kg дневно, разпределена в пет приема за период от седем до 10 дни. В допълнение към медикаментозната терапия е необходимо спазването на стриктна лична хигиена, ползването на индивидуални кърпи и комплекти, почистване на тепиха с антисептичен разтвор (най-често съдържащ хлор) след всеки състезател. В настоящия клиничен случай при пациента е проведено лечение с acyclovir 400 mg три пъти дневно за една седмица. В края на терапевтичния курс почти всички везикули са били покрити с крусти и не са били наблюдавани нови лезии. Болният и неговите родители са били предупредени да търсят активно лекарска помощ в случай на поява на очна симптоматика и/или неврологични нарушения (гърчове, промени в съзнанието, главоболие). При контролния преглед е установено, че 13-годишният брат на пациента е получил подобен везикулозен обрив, като най-вероятната причина за разпространение на херпесната инфекция е ползването на общи слушалки. Лечението с acyclovir, както и при по-големия брат, е довел до оздравяване на болния. (КД) Използван източник: 1. Mawri F., Yousef N., Alhmood A. et al. A puzzling facial rash on a 17-year-old boy. EMedicine Case Presentations www.medscape.com