Фибромиалгия – нова концепция за синдрома



01/02/2009
Фибромиалгията е неврологично заболяване, при което пациентите имат нарушения във възприятията за болка, според новата концепция за този широко разпространен синдром, считан доскоро за ревматологична патология (1). Fibromyalgia (fibro-myalgia syndrome - FMS) е най-честият болков синдром в клиничната практика, който засяга предимно женската популация. В САЩ, например, между 2 и 10% от населението (над шест милиона души) покриват диагностичните критерии за фибромиалгия. FMS засяга около 6% от популацията в Европа и Северна Америка, показаха данните от нов обзор на публикуваните данни от клинични проучвания. Синдромът се характеризира с комплекс от симптоми, водещ сред които е хроничната дифузна болка. Според критериите на Американската колегия по ревматология*, при фибромиалгията е налице болка, локализирана в меките тъкани за повече от три месеца и наличие на провокирана болка (при палпация) в поне 11 от общо 18 точки. Ако даден пациент се оплаква от хронична дифузна болка, той трябва да бъде разпитан за други симптоми на фибромиалгия като нарушения в съня, лесна уморяемост, наличие на болка в типичните точки (областта на лактите, вътрешната страна на коленете, шията, латералната страна на бедрата), когнитивни затруднения като загуба на паметта, трудности в запаметяването, говорни нарушения. Невротрансмитерна дисфункция и нисък праг на възприятие към болкови дразнители Според най-новата концепция, фибромиалгията представлява нарушение в регулацията на болката в резултат на намален праг на възприятие към болкови дразнители. Важна роля в патофизиолгията на синдрома заемат нарушената функция на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбреци, както и повишената чувствителност на централните и периферни пътища за провеждане на болката. При болни с фибромиалгия се установяват понижени нива на невротрансмитерите допамин, норадреналин и серотонин. Нарушенията в серотониновия транспортер, както и ниската концентрация на допамин и норадреналин, водят до повишена активност на субстанция Р и намалена продължителност на делта-съня. В допълнение, повишената чувствителност на периферните пътища към болкови стимули е свързана с персистиращо активиране на симпатикусовата нервна система, мускулна умора и непоносимост към физически натоварвания. Нефармакологично лечение на фибромиалгията Нефармакологичното лечение има важно място в терaпията на фибромиалгията, но неговата ефективност не трябва да се надценява. Основна роля заемат редовните физически упражнения и повишената двигателна активност (аеробни упражнения, водна гимнастика, разтягане). Натоварването трябва да е постепенно, като се започва с няколко минути и се достига до поне 30 минути редовна физическа активност дневно. Всекидневните занимания намаляват и стреса, който агравира симптомите на фибромиалгия. Другите възможности включват масажи, акупунктура, релаксация, рехабилитация, физиотерапия и психологична подкрепа. Фармакотерапия на фибромиалгията Данните от доказателствената медицина подкрепят приложението на cyclobenzaprine, duloxetine, gabapentin, pregabalin, tramadol и на трицикличните антидепресанти в терапията на фибромиалгията. Три медикамента са официално одобрени от Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) за лечение на фибромиалгия в САЩ – рregabalin (2007)**, duloxetine (юни 2008)** и milnacipran (януари 2009)***. Pregabalin: Първият одобрен медикамент за лечение на фибромиалгия През юни 2007, pregabalin (Lyrica на Pfizer) стана първият одобрен медикамент в САЩ за лечение на фибромиалгия (другите му показания включват лечение на парциални пристъпи, невропатична болка при периферна диабетна невропатия, постхерпесна невралгия). За разлика от другите медикаменти, които повлияват серотониновата и норадреналиновата активност, pregabalin потиска възбудните импулси към гръбначния мозък и повишава прага на невроните, ангажирани в болковото възприятие. Pregabalin удължава и продължителността на делта съня. В проучване, продължило осем седмици, болни с фибромиалгия са били рандомизирани на плацебо или на една от три различни дози pregabalin (150 mg, 300 mg, или 450 mg еднократно дневно). При участниците, получавали най-високата доза, е било установено значимо редуциране на тежестта на болката и на чувството на умора в сравнение с плацебо (2). В допълнение, другите две дози на медикамента също са били свързани със значимо подобрение на състоянието на пациентите. Отчетено е било и повишаване на качеството на съня. В друго клинично изпитване, монотерапията с pregabalin е била асоциирана с подчертана ефективност при добър профил на безопасност по отношение на повлияване на болката и нарушенията в съня при пациенти с фибромиалгия. Изследвани са три различни дози - 300 mg, 450 mg, и 600 mg дневно (3). При лечение с pregabalin се започва с доза от 75 mg два пъти дневно, която постепенно, в рамките на една седмица, се повишава до 150 mg два пъти на ден. Нежеланите реакции включват замъглено зрение, констипация, световъртеж, сънливост, наддаване на тегло. Въпреки че фибромиалгията все още се счита за предизвикателство в терапевтично отношение, съществуват няколко възможности, които са демонстрирали ефективност при болните. До момента само три медикамента (pregabalin, duloxetine и milnacipran) са официално одобрени за приложение при пациенти с фибромиалгия. (КД) * American College of Rheumatology (ACR) www.rheumatology.org ** Lyrica на Pfizer (www.lyrica.com) и Cymbalta на Eli Lilly (www.cymbalta.com/fibromyalgia.jsp). Cymbalta се прилага за лечение на големи депресивни епизоди, генерализирано тревожно разстройство, диабетна периферна невропатична болка. *** Savella на Forest Laboratories и Cypress Bioscence. Подобно на антидепресанта duloxetine (Cymbalta), minacipran e инхибитор на обратното захващане на серотонина и норадреналина (SNRI). Механизмът, чрез който медикаментът намалява болката при пациенти с фибромиалгия, е неизвестен. Savella получи одобрение от FDA да се прилага при възрастни пациенти с фибромиалгия на 15 януари 2009. Решението се базира на данните от две фаза 3 клинични проучвания, обхванали 2084 пациенти с този синдром. Приложението на медикамента за период от три и шест месеца е било свързано с намаление на болката с най-малко 30% в сравнение с плацебо. Savella ще дебютира в аптеките на САЩ през март. Медикаментът очаква одобрение през тази година и от ЕМЕА за приложение в ЕС със същото показание. Лекарствената му инструкция включва заградено в черна рамка (“black box”) предупреждение, подобно на антидепресантите, че може да увеличава риска за суицидни помисли при деца и подрастващи. Най-честите му нежелани странични действия са гадене, констипация, горещи вълни, изпотяване, палпитации, увеличаване на сърдечната честота, повишаване на артериалното налягане. Savella, подобно на Cymbalta, облекчава болката при фибромиалгия, подобрява съня и намалява депресивните симптоми. Използвани източници: 1. Krypel L., Rospond R., Chen J. Fibromyalgia: New insights into a misunderstood condition www.medscape.com 2. Mease P., Russell I., Arnold L. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2008; 35: 502-514 www.jrheum.com 3. Crofford L., Simpson S., Young J. et al. A six-month, double-blind, placebo-controlled, durability of effect study of pregabalin for pain associated with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006; 54: 4118 www.rheumatology.org