Dironorm® и хипертония



01/02/2009
Хипертонията е комплексно разстройство, което засяга повече от една органна система и при което много на брой, свързани помежду си, фактори допринасят за появата на повишено кръвно налягане. Терапиите, при които се прилага едно лекарство, използват един механизъм на действие и следователно често са необходими много високи дози от медикамента, за да се понижи кръвното налягане. Прилагането на високи дози може да увеличи риска за дозозависими нежелани лекарствени реакции, които могат да попречат на пациента да спазва графика на приемане и дозировката. Монотерапията контролира адекватно артериалното налягане при приблизително половината от пациентите с лека хипертония. Резултатите от големи, плацебо-контролирани изпитвания потвърждават, че за да се постигнат желаните стойности на кръвното налягане, основното е да се използват две-три антихипертонични лекарства. За да се постигне препоръчителната стойност на артериалното налягане от 130/80 mmHg при високорисковите пациенти, е необходимо да се комбинират поне два, но най-често три или дори повече медикамента. При правилно избрана комбинация с фиксирана доза, ефектът на намаляване на кръвното налягане на двете активни вещества е адитивен, и затова те могат да се дават в относително малки дози. Следователно, дозозависимите нежелани реакции на монотерапията са значително по-малко и нежеланите реакции, които, така или иначе, наистина не са типични за малки дози, може взаимно да се неутрализират. В идеалния случай, с еднаква или по-добра поносимост при пациенти с хипертония, комбинацията показва по-добра ефикасност, отколкото отделното и самостоятелно прилагане на компонентите. Блокерите на калциевите канали са ефективни средства за намаляване на артериалното налягане, които упражняват своето действие директно върху клетките на гладката мускулатура на кръвоносните съдове - намаляват периферното съпротивление, предизвикват вазодилатация на артериите, което води до значително понижение на кръвното налягане. Техният благоприятен ефект е доказан при лечението на исхемична болест на сърцето, а също и при периферна съдова болест. Най-често изследваният калциев антагонист е amlodipine. Неговият ефект на понижаване на кръвното налягане, продължаващ 24 часа, е доказан в много изпитвания. Amlodipine ефикасно намалява исхемията и появата на ангина, дори когато се използва като монотерапия. Резултатите от проучването PRAISE показаха, че при тежка хронична сърдечна недостатъчност amlodipine не повишава нито смъртността от сърдечносъдови болести, нито заболеваемостта от сърдечно-съдови болести. Изпитването PREVENT установи, че amlodipine значително забавя прогресирането на атеросклерозата на каротидната артерия. При нормотензивни пациенти, страдащи от коронарна болест, той намалява броя на реваскуларизациите и хоспитализациите поради нестабилна ангина. В изследването CAMELOT amlodipine е намалил риска за поява на сърдечносъдово събитие при нормотензивни пациенти с диагностицирана коронарна болест. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), чрез блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS), намаляват съдовия обем и предизвикват вазодилатация, и на артериите, и на вените. Няколко проучвания доказаха, че чрез блокиране на RAAS, ACE-инхибиторите, освен че намаляват артериалното налягане, имат и защитен ефект върху целевите органи, което е особено важно при сърдечна недостатъчност, диабет, нефропатии, при първична и вторична превенция на сърдечносъдовите заболявания и след инфаркт на миокарда. Доказано е, че ACE-инхибиторите значително намаляват заболеваемостта и смъртността от сърдечна и бъбречна недостатъчност и атеросклеротична сърдечносъдова болест. Ефектът на lisinopril е изследван в много многоцентрови проучвания. Изпитването EUCLID твърди, че лечението с lisinopril забавя прогресирането на свързаните с диабета нефропатия и ретинопатия. Получените резултати от изпитването LAURA доказват, че lisinopril е ефикасното лекарство при пациенти с хипертония и усложнен с хипертония диабет, при които има особен риск за сърдечносъдови събития. Освен че добре контролира кръвното налягане, lisinopril (Lisopress® на Gedeon Richter) намалява и микроалбуминурията, която се счита за маркер на увреждането на целевия орган. В случай на коронарна болест, освен добре познатия антиисхемичен ефект на блокерите на калциевите канали, се препоръчва и употребата на ACE-инхибитори с цел превенция. И ACE-инхибиторите, и блокерите на калциевите канали ефективно намаляват хипертрофията на лявото предсърдие. И двете фармакологични групи имат благоприятно влияние върху уврежданията на артериалната стена - ендотелна дисфункция, корекция (ремоделиране) и атеросклероза, които са се появили в резултат на хипертонията. Главно ACE-инхибиторите, но също и блокерите на калциевите канали в по-малка степен, намаляват протеинурията и прогресирането на нефропатиите. Когато блокерите на калциевите канали се използват в комбинация с ACE-инхибитори, ACE-инхибиторите намаляват дозозависимите странични ефекти, предизвикани от блокерите на калциевите канали. Това се отнася главно за отоците на глезените, които са най-честият нежелан ефект от блокерите на калциевите канали. От друга страна, блокерите на калциевите канали от дихидропиридинов тип, поради значителната вазодилатация, предизвикват лека тахикардия при някои пациенти. Чрез блокиране на ангиотензин II, ACE-инхибиторите намаляват отделянето на адреналин. Това намалява централният тонус на симпатиковата нервна система и не възниква тахикардия в резултат на вазодилатацията. В Унгария във всекидневната практика най-често използваната комбинация за лечение на хипертонията е от блокер на калциевите канали и ACE-инхибитор. При комбинацията lisinopril и amlodipine*, всеки от които е определящ представител на своята фармакологична група, теоретично е създадено безспорно ефикасно лекарство, което има добра поносимост и освен своя благоприятен ефект на понижаване на кръвното налягане, има и други полезни ефекти. Ефикасността на комбинацията е доказана от HAMLET (Hypertoniaban adott AMlodipin es Lisinopril batekonysaganak es tolerathatdsaganak osszehasoniito vizsgaiata kulon es Egyuttalkalmazott Terapiakent) - сравнително изпитване на ефикасността и поносимостта на 5 mg amlodipine и 10 mg lisinopril, прилагани при хипертония поотделно и в комбинация. Целта на проучването е да сравни ефикасността на понижаване на кръвното налягане, поносимостта и безопасността на lisinopril (10 mg/ден) или amlodipine, използвани като монотерапия, с комбинацията от двете вещества (10 mg lisinopril + 5 mg amlodipine). Включени са нелекувани или недостатъчно контролирани (кръвно налягане: >140/90 mmHg) жени и мъже между 18 и 65 години с есенциална хипертония. Това е многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контолирано, двойно-сляпо клинично изпитване във фаза IV. След две седмици период на изчистване на всички пациенти бе приложено 2-седмично лечение с плацебо, последвано от 8-седмичен период с активно лекарство. След рандомизацията на пациентите се прилагаше или монотерапия с amlodipine 5 mg/lisinopril 10 mg, или екстемпорална форма на amlodipine 5 mg и lisinopril 10 mg. Смята се, че пациентът реагира добре, ако неговото/нейното кръвно налягане се нормализира или намали поне с 20/10 mmHg. Бяха рандомизирани (разпределени на случаен принцип) 195 пациенти (109 мъже, 89 жени) - средна възраст е 48.6+/-10) години, индекс на телесна маса - 27.7+/-3.7) kg/m2 (X+/-SD) и 23.5% от тях са пушачи. По отношение на остатъчния ефект, систоличното и диастолично налягане значително се понижиха при всички групи пациенти. Систоличното кръвно налягане се понижи в значително по-голяма степен (-20.1+/-13.6 mmHg) от лечението с комбинацията, отколкото при монотерапията с amlodipine (-14.7+/-13.0 mmHg). Това намаляване също бе по-голямо в сравнение с монотерапията с lisinopril (-16.8+10.2 mmHg), но тази разлика не бе сигнификантна. Освен значително благоприятната ефикасност на комбинацията, нямаше сигнификантна разлика в честотата на нежеланите лекарствени реакции (най-малък брой такива реакции са наблюдавани при групата, при която се прилага комбинирано лечение) Унгарските изследователи съобщават за получените резултати при употребата на Dironorm® като основна терапия. Обработени са данните от 1188 души (54% жени, 46% мъже, средна възраст 61,4 години). По-голямата част от случаите с диагноза хипертония страдат и от други заболявания (хиперлипидемия 59.8%, захарен диабет 38%). При употребата на Dironorm® кръвното налягане на лекувани по-рано пациенти намалява от 163/96 mmHg на 133/81.5 mmHg. Подобна разлика е наблюдавана при пациенти с новопоставена диагноза и при лекуваните по-рано с комбинация от ACE-инхибитори и блокери на калциевите канали. 86% от ,,старите” и 91% от „новите” пациенти постигнаха желаното систолично кръвно налягане (под 140 mmHg). Dironorm® се препоръчва за лечение особено на високорискови пациенти с хипертония в случай на: - хипертрофия на лявото предсърдие - исхемичната болест на сърцето - диабетна нефропатия - хронична паренхимна нефропатия Неговите преимущества могат да се използват в случай на изолирана систолична хипертония, метаболитен синдром и след инсулт. Агресивното повлияване и дългосрочното поддържане на желана стойност на кръвното налягане е от голяма важност и за сърдечносъдовите, и за мозъчносъдовите събития и смъртност. В преобладаващата част от случаите са необходими две или повече лекарства, за да се постигне желана стойност на артериалното налягане. Нещо повече, последните указания са да се започне терапия с комбинацията като лечение от първа линия, ако желаното понижаване на кръвното налягане е над 20/10 mmHg. Създаването на комбинации с фиксирана доза подобрява спазването на графика на приемане и дозировката от страна на пациента. Dironorm®* е точно такова лекарство - комбинация с фиксирана доза, което подобрява здравето и качеството на живот на пациенти, страдащи от хипертония, особено с голям сърдечносъдов риск. Изпитванията с комбинацията lisinopril и amlodipine доказаха, че: - постигнатото понижаване на кръвното налягане е по-голямо и балансирано - допринася за изразена защита от увреждания на целевите органи - ендотелната дисфункциясе подобрява - има по-малко нежелани лекарствени реакции, отоците на глезените са по-редки и по-слаби - подобрява спазване от страна на пациента на графика на приемане и дозировката - и двете активни вещества са метаболитно неутрални – няма неблагоприятни метаболитни ефекти Д-р Andras Vertes Болница St. Stephan Кардиологично отделение Будапеща * amlodipine 5 mg + lisinopril 10 mg фиксирана комбинация - търговски имена в различни страни: Lisonorm®, Dironorm®, Ekvator®