Clostridium difficile инфекции след хирургична интервенция



01/02/2009
Metronidazolе и vancomycin са терапия на първи избор при инфекции, причинени от Clostridium difficile при болни, претърпели хирургична интервенция, според обзор, публикуван в списание Access Surgery (1). Clostridium difficile е анаеробен, грам-позитивен, спорообразуващ микроорганизъм, който заема водещо място в етиологията на антибиотико-асоциирана диария при пациентите в хирургичните отделения. Най-често диарията се развива в първите дни след приложението на една доза венозен антибиотик като част от предоперативната профилактика (2, 3). Псевдомембранозният колит обикновено се съпътства от фебрилитет, гадене и коремна болка. Основните фактори, определящи вирулентността на C. difficile, са токсините А и В. Идентифицирането на посочените токсини потвърждава диагнозата на анаеробната инфекция. Появата на хипервирулентни щамове на C. difficile доведе до значително нарастване на честотата и тежестта на инфекциите през последните години. Счита се, че една от основните причини за наблюдаваното явление е свръхупотребата на флуорохинолони и инхибитори на протонната помпа (4, 5). Щамът NAP-1/027 е изключително агресивен, резистентен към флуорохинолони и произвежда токсини А и В в над 10 пъти обичайните им количества (4). При леките до умерени по тежест форми на заболяването, лечението включва прилагане на орален или венозен metronidazole, или перорален vancomycin. В постоперативния период, когато вероятността за развитие на илеус е голяма, се предпочита включването на metronidazole. Рецидивите са чести и се наблюдават в около 20% от случаите. Резистентността към metronidazole и vancomycin е изключително рядка, поради което повторните инфекции се лекуват със същите медикаменти. При наличие на многократни рецидиви, се прилагат пробиотици, пасивна имунизация, токсин-свързващи полимери (4). Субтоталната колектомия е показана при тежък псевдомембранозен колит с развитие на токсичен мегаколон. Смъртността може да надхвърли 50%. Спешната интервенция подобрява преживяемостта при пациенти над 65 години, които не са имунокомпрометирани и при тези с хипотония или висока левкоцитоза (6, 7). (КД) Използвани източници: 1. Matthews J. Clostridium difficile infection in surgical patients. AccessSurgery 2008, November 25 www.accesssurgery.com 2.Hermsen J., Dobrescu C., Kudsk K. Clostridium difficile: a surgical disease in evolution. J Gastrointest Surg 2008; 12:1512 www.sciencedirect.com 3. McFarland L. Update on the changing epidemiology of Clostridium difficile-associated disease. Nature Clin Pract 2008; 5:40 www.nature.com 4. Kelly C., LaMont J. Clostridium difficile- more difficult than ever. N Engl J Med 2008; 359:1932 http://content.nejm.org 5. Cunningham R., Dial S. Is over-use of proton pump inhibitors fuelling the current epidemic of Clostridium difficile-associated diarrhea? J Hosp Infection 2008; 70:1 www.sciencedirect.com 6. Lamontagne F., Labbe A., Haeck O. et al. Impact of emergency colectomy on survival of patients with fulminant Clostridium difficile colitis during an epidemic caused by a hypervirulent strain. Ann Surg 2007; 245:267 www.annalsofsurgery.com 7. Byrn J., Maun D., Gingold D. et al. Predictors of mortality after colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis. Arch Surg 2008; 143:150 http://archsurg.ama-assn.org