Адхезионна болест след гинекологични операции



01/02/2009
Адхезионната болест след гинекологични операции е важна причина за инфертилитет, хронична болка и повишена заболеваемост, са изводите от обзор, публикуван през октомври в Medscape (1). Още през 1972 Weibel и Majno извършват 752 аутопсии за оценка на честотата на интра-абдоминални адхезии. Резултатите показват, че около 67% от случаите с извършена лапаротомия са имали адхезионна болест, като честотата след малки, големи и многократни операции е била съответно 51, 72 и 93%. След проведени гинекологични операции с лапаротомия, честотата на адхезии е била 71%. По данни на Monk и сътр., следоперативни адхезии се развиват в 60-90% от случаите на големи гинекологични операции. В опит да оценят наличието на интра-абдоминални адхезии след лапаротомия, Brill и сътр. извършват лапароскопии, като резултатите са класифицирани според вида на оперативна инцизия и броя на интервенциите. При изследване на 360 жени, авторите са установили 36% честота на адхезии, като адхезии на оментум и черва са диагностицирани при 27% след инцизия по Pfannenstiel, 55% - при долна срединна лапаротомия и 67% - при горна срединна лапаротомия. Като цяло, инцизиите със срединна лапаротомия са били свързани със сигнификантно по-висока честота на следоперативни сраствания, отколкото инцизиите по Pfannenstiel. При оценка на честотата на адхезии в зависимост от индикациите за лапаротомия резултатите показват, че при акушерски операции сраствания е имало при 22%, а след гинекологични – при 42% от случаите. Честотата на травми на оментум или тънки черва при поставяне на троакар за лапароскопски операции е била 6%, което е директно свързано със следоперативни адхезии в областта на пъпа. Шотландската Surgical and Clinical Adhesions Research (SCAR) Group е провела няколко големи изследвания за определяне на епидемиологията и последствията от развитието на следоперативни сраствания. Първото проучване обхваща 8849 жени, подложени на гинекологични операции чрез лапаротомия, проследени за период от 10 години. Регистрирана е честотата на ре-хоспитализация по повод на свързани с адхезиите здравни проблеми или последващи операции в корема или малкия таз. Резултатите показват, че 2931 (34.5%) пациентки са имали 5433 ре-хоспитализации (средно 1.9 на пациент), като в повечето случаи те са били след оперативни интервенции на яйчниците и тръбите, а по-малко - след операции на матката и влагалището. Въпреки че 16% от ре-хоспитализациите са били през първата година, необходимостта от болнично лечение се е запазила постоянна, през целия период на проследяване. Друго изследване сравнява четиригодишната честота на ре-хоспитализация по повод на адхезионна болест след лапаротомия или лапароскопия. Резултатите показват липса на сигнификантна разлика при различните оперативни интервенции. Цезаровото сечение (ЦС) е важна причина за развитието на следоперативни сраствания. Ретроспективен обзор върху 265 жени с първично ЦС и 277 с второ, трето или четвърто ЦС показват честота от 4% (след първично), 47% (при второ ЦС), 77% (при трето) и 83% (при четвърто ЦС). Патогенеза Следоперативните адхезии са резултат на механични или термични травми, исхемия, дисекация на тъкани или реакция към чуждо тяло. Травмата е свързана с кървене и излив на плазмени протеини, което инициира инфламаторни процеси. За разлика от епителното увреждане, където процесът на оздравяване започва от периферията към центъра, заздравяването на перитонеума започва от подлежащия мезенхимен слой. Това осигурява бързо възстановяване както на малки, така и на големи дефекти. Няколко часа след оперативна интервенция, инфламаторните цитокини (предимно интерлевкини и тумор некротизиращ фактор), активират макрофагите. Това води до освобождаване на хистамини и кинини, които увеличават съдовия пермеабилитет. Тази каскада в крайна сметка формира възпалителен ексудат, който съдържа макрофаги, левкоцити и фибрин върху увредения участък. В зависимост от околната среда, фибриновият ексудат може да се разгради бързо чрез фибринолиза и абсорбция. Ако обаче са налице фактори, които потискат разграждането на фибриновия слой, настъпва инвазия на фибробласти в кръвоносните съдове. Фибриновият слой може да се разпространи и върху съседна интактна тъкан, което води до съзряване на адхезията в резултат на организиране на колагенните фибри. Това е свързано с развитието на плътна цикатрициална тъкан. Увредената зона на перитониума се ре-епителизира в рамките на 3-5 дни, а окончателното заздравяване настъпва след 3-4 седмици. Според Hellebrekers и сътр., предоперативните нива на С-реактивен протеин и на инхибитора на плазминогенния активатор могат да служат като маркери за риск за следоперативни сраствания. Авторите подчертават важната роля на хроничното възпаление при тези процеси. Предполага се, че лапароскопските операции са свързани с по-ниска честота на следоперативни сраствания, в сравнение с лапаротомиите. Това се основава на по-добрата хемостаза и по-малката експозиция на чужди тела. При опитни животни Luciono и сътр. за първи път установяват липса на адхезии при лапароскопски операции, в сравнение с интервенциите с лапаротомия. Макар че подобно проучване е трудно да се проведе при хора, Diamond и сътр. извършват ранен лапароскопски “second look” при 68 жени с предходна лапароскопска тазова адхезиолиза. Данните сочат 97% честота на следоперативните сраствания, която не е съществено различна от тази, съобщена при операции с лапаротомия. От друга страна обаче, честотата на образуваните de novo адхезии е била 12%, което е значително по-ниско от тази при операции на отворен корем. Предполага се, че формирането на сраствания след лапароскопски операции се дължи основно на механичната компресия на капилярите от повишеното интра-абдоминално налягане в резултат на инсуфлацията на газ. Усложнения на адхезионната болест Адхезионната болест е свързана с повишена заболеваемост и е причина за чревна обструкция , ятрогенна травма при повторна операция, хронична болка и инфертилитет. 1. Чревна обструкция. Резултати от две канадски проучвания върху 500 пациентки, хоспитализирани по повод тънкочревна обструкция, показаха, че в 40% причината е наличие на интра-абдоминални сраствания. От тях, 50% са имали предходни гинекологични операции (най-често абдоминална хистеректомия). Тези данни са сходни с резултати от предходни изследвания, които показват, че 49-74% от случаите на тънкочревен илеус се дължат на адхезионна болест, най-често в резултат на гинекологични операции, апендектомия и операции на червата. За отбелязване е, че не са регистрирани случаи на чревна обструкция след лапароскопска хистеректомия, миомектомия или интервенции върху аднексите. 2. Хронична тазова болка. Все още съществуват противоречиви данни за връзката между хроничната тазова болка и адхезионната болест. Около 40% от лапароскопските операции в САЩ се извършват за оценка и лечение на хронична тазова болка. Около 30-50% от жените с хронична тазова болка са с доказана по оперативен път адхезионна болест, макар че това не означава непременно установена причинно-следствена връзка. В ретроспективно проучване на Rapkin и сътр. върху 100 пациентки с хронична тазова болка и 88 с инфертилитет, проведените лапароскопии показват наличие на адхезии само при 26% от болните с хронична тазова болка и 39% от тези с инфертилитет. Kresch и сътр. сравняват 100 жени с тазова болка и 50 без тазова болка, подложени на лапароскопско лигиране на маточните тръби. В групата с тазова болка е установена тазова патология в 83% от случаите, като 51% от аномалиите са били наличието на сраствания. От друга страна, при жените без субективни оплаквания, 29% са имали някаква тазова патология и само 12% - сраствания. Когато съобщената локализация на тазовата болка е била сравнена с лапароскопската находка, страната на тазова патология (включително адхезии) е корелирала в 75-90% със съобщеното от пациентките. В рандомизирано клинично проучване върху 100 жени, подложени на лапароскопия по повод хронична коремна болка, на 52 е извършена адхезиолиза. Оценени са силата на болката, качеството на живот и приемът на аналгетици. Резултатите показват сигнификантно подобрение в степента на болката на 6 и 12 месец и в двете групи, без съществена разлика между тях. В опит да се прецени ролята на адхезионната болест при тазова болка, Kligman и сътр. са изследвали хистологично наличните сраствания при 17 болни, подложени на лапароскопия или лапаротомия, от които 10 са имали анамнеза за хронична тазова болка. Нервни окончания са установени при 50% от срастванията, взети от пациентки с предходна болка, и при 70% от тези без болка. И в двете групи са открити мезотелиална и фибробластна пролиферация, калцификация, оток и различна степен на остро и хронично възпаление. Не е установена сигнификантна разлика в хистологичния състав на адхезиите при болни със или без болка. Наличието на нервни окончания в тазовите сраствания осигурява път за провеждане на болковите импулси, които заедно с нервните фибри в париеталния перитонеум може би са отговорни за тазовата болка при сраствания. Всички тези данни предполагат, че хроничната тазова болка може да се дължи на различни причини, между които и адхезионна болест. Въпреки че облекчаване на симптоматиката може да се постигне след лапароскопска адхезиолиза, това вероятно е свързано и с други фактори, включително и с плацебо ефект. 3. Инфертилитет. Тазовата адхезионна болест е важен фактор за тубарен инфертилитет. При жени с периаднексиални сраствания, честотата на спонтанна бременност в рамките на две години е 6-14%. След оперативна салпинго-овариолиза, тази честота може да се увеличи на 28-53%. Това показва, че въпреки извършеното оперативно лечение, честотата на забременяване остава сравнително ниска. Причините са формиране на нови сраствания или други неясни фактори. Хирургични усложнения 1. Реоперации. Наличието на сраствания е важна причина за увеличена заболеваемост при реоперации. В тези случаи оперативните интервенции са по-продължителни, свързани са с риск за органно увреждане и по-голяма кръвозагуба. Наличието на адхезионна болест е честа причина за преминаване от лапароскопия към лапаротомия, която като по-инвазивна интервенция е свързана с по-голяма кръвозагуба и по-дълъг болничен престой. Травмата на тънки черва е друго сериозно усложнение по време на адхезиолиза. В обзор върху 270 пациенти, подложени на коремни реоперации, една или повече ентеротомии са регистрирани при 52 болни (19%), като повече от половината случаи са били при отстраняването на сраствания в долната коремна половина и малкия таз, а 30% – още при влизането в корема. Данните сочат, че болните с инцидентна лезия на тънко черво са имали средно 3.3 предходни лапаротомии – сигнификантно повече, отколкото тези без ентеротомия (средно 1.7 предходни коремни операции). Пациентките с травма на тънките черва са имали значително по-голяма честота на следоперативните усложнения и по-продължителен болничен престой. 2. Цезарово сечение Наличието на сраствания може да е сериозен проблем при извършването на ЦС. Данни от обзор показват сигнификантно по-продължително време до раждането на плода при жени с повторни ЦС. В сравнение с първичното ЦС, е налице забавяне от 5.6, 8.5 и 18.1 min при второ, трето и четвърто по ред ЦС. При 25-годишен обзор на повече от 7000 ЦС, Rahman и сътр. са регистрирали 32 лезии на пикочен мехур (0.44%). Честотата на усложнението е била сигнификантно по-висока при жени с предходно ЦС или операции в областта на корема и таза с последващо образуване на адхезии. Икономически разходи, свързани с адхезионната болест Икономическите разходи, свързани с лечение на пациенти със следоперативна адхезионна болест, са често пренебрегвани. През 1988 в САЩ са отчетени 281 982 хоспитализации по повод на усложнения, свързани със следоперативни сраствания (честота на хоспитализация 115.5/100 000). Средният болничен престой на пациентите е бил 11.2 дни, което е било свързано с $1.2 милиарда допълнителни разходи. С навлизането на миниинвазивната хирургия се предполагаше, че ще настъпи намаление на честотата на интраперитонеални адхезии. През 1994 Ray и сътр. проведоха анализ на болничните разходи, свързани с адхезиолиза – период в който лапароскопските операции са във възход, и ги сравниха с данните от 1988. Резултатите показват 303 836 хоспитализации по повод на адхезионна болест (честота 117.3/100 000), среден болничен престой 9.7 дни и финансови разходи от $1.44 милиарда (с $111.3 милиона повече в сравнение с 1988). За отбелязване е, че хоспитализираните жени са били четири пъти повече от мъжете, а гинекологичните операции са били причина за 51% (през 1988) и 47% (през 1994) от хоспитализациите за адхезиолиза. Докато миниинвазивната хирургия е била свързана с намален болничен престой, то тя не е довела до по-ниска честота на хоспитализация по повод адхезионна болест. Превенция на адхезиите Високата честота на сраствания след гинекологични операции е довела до създаването на различни техники и медикаментозни средства, които намаляват или елиминират образуването на адхезии: - Идеалната бариера срещу формирането на сраствания трябва да е ефективна, безопасна и да се прилага лесно при различни оперативни техники (лапароскопия или лапаротомия) - Хирургичната техника трябва да е свързана с придържане към микрохирургичните методи, постигане на адекватна хемостаза и използването на различни бариерни средства Бариерните средства против образуването на адхезии: - краткосрочни абсорбиращи се бариери: окислена регенерирана целулоза (Interceed на Johnson & Johnson); натриев хиалуронат и карбоксиметилцелулоза (Seprofilm на Genzyme); конски колаген, покрит с riboflavin (Fibrin Sheet на Tacho Comb) - дългосрочни имплантируеми или със забавена абсорбция физически бариери: експандиран политетрафлуороетилен (PTFE на Gore-Tex); 70:30 филм на полиакрилна киселина (SurgiWrap на MAST Biosurgery) - разтвори и фармакологични средства: кристалоидни разтвори (Ringer и 0.9% NaCl); 32% dextran 70 (Hyskon на Pharmacia); хиалуронова киселина (Hyalobarrier гел на Baxter); Spraygel (на Confluent Surgical); HAL-C (Sepracoat на Genzyme); Icodexin 4% (Adept на Baxter); нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); кортикостероиди; антихистамини; фибринолитични средства (Activase на Genentech) Най-общо, бариерните средства се прилагат локално, докато разтворите пенетрират през цялата коремна кухина и са свързани с превенция на адхезии на места, отдалечени от оперативната интервенция. Освен използването на допълнителна терапия и придържане към микрорихургичната техника, прилагането на някои оперативни методи може да помогне за намаляване на честотата и тежестта на следоперативните сраствания. Няколко изследвания показват, че извършването на временна оофоропексия към предната коремна стена след адхезиолиза на аднексите може да редуцира развитието на сраствания. Други проучвания сочат намалена честота на адхезии при повторни ЦС, след извършването на перитонизация при първата интервенция. Реоперации при пациенти с адхезионна болест Като се има предвид високата честота на формиране на следоперативни сраствания и свързаната с нея повишена заболеваемост при извършването на реоперации, е уместно прилагането на определен план на лечение. Преди всичко пациентите трябва да се предупреждават за повишен риск за ятрогенни травми на вътрешни органи. Подготовката на червата е уместно да става още от предходния ден. При лапароскопия да се използва алтернативно място за поставяне на оптиката (в горния ляв квадрант), което позволява на гинеколога да извърши оглед на коремната кухина и таза с цел намаляване на риска за травми при поставяне на троакарите. Това дава възможност и за извършването на адхезиолиза в областта на пъпа. В повечето случаи е уместно адхезиолизата да се извърши със студени ножици, а използването на електрокаутер да става след като се установи липса на ангажиране на черва. В края на операцията, тазовата кухина може да се запълни със стерилна вода, което би помогнало да се диагностицират места на неадекватна хемостаза или да се диагностицират лезии на ректум и сигма при наличие на мехурчета след инсуфлация на въздух с проктоскоп. Операциите на пациенти с тежка адхезионна болест са свързани с продължителни усилия, които изискват търпение от страна на хирурга. Обсъждане Дългосрочните усложнения на адхезионната болест включват болков синдром, инфертилитет, повишен риск при повторни операции и свързаните с тях увеличени болнични разходи. При акушеро-гинекологични операции са наложителни особени грижи за минимализиране на травмите и експозицията на областите от корема и таза, които не са директен обект на интервенцията. При пациентки с анамнеза за предходни операции в коремната кухина или таза е необходимо съставянето на план за поведение с цел намаление на риска за следоперативни сраствания. За по-голяма сигурност е уместно наличието (на разположение) на кормен хирург, в случай на лезия на черво. Лапароскопските операции трябва да са предпочитан метод при всички доброкачествени гинекологични заболявания. Този подход е свързан с по-ниска честота на възникналите de novo адхезионни формации. Използването на алтернативен достъп – през горния ляв квадрант, спомага за оглед на коремната кухина и извършването на адхезиолиза в зоната на операция. Въпреки че липсва консенсус за прилагането на адювантна терапия за превенция на срастванията, наличните данни сочат, че когато наранените тъкани са физически разделени по време на процеса на възстановяване, честотата на следоперативни адхезии намалява. (ИТ) Използвани източници: 1. Caroll K., Pasic R. Adhesive disease associated with gynecologic surgery www.medscape.com