Уроинфекции и лечението им при бременни жени

Пикочните инфекции (ПИ) по време на бременност трябва да се лекуват активно и на време тъй като се свързват със сериозни усложнения като пиелонефрит, раждане на новородено с ниско телесно тегло, преждевременно раждане и раждане на мъртъв плод, според обзорна статия, публикувана в списание Canadian Family Physician (1). Честотата на ПИ с клинична изява е едва 1-2% от случаите при бременните докато безсимптомната бактериурия засяга до 13% от тези жени. Анатомичните и хормоналните промени по време на бременност (уретрална дилатация и стаза на урината) са предпоставки за увеличен риск за ПИ. Микроорганизмите, които причиняват ПИ по време на бременност, са същите както при небременните жени. При 80-90% от случаите причинител е Escherichia coli. Други Gram-негативни бактерии са Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniaе, а от Gram-позитивните организми - стрептококи от група B и Staphylococcus saprophyticus. По-рядко ПИ могат да се причинят от ентерококи, Gardnerella vaginalis и Ureaplasma ureolyticum. ПИ имат три начина на изява: безсимптомна бактериурия, остър цистит и остър пиелонефрит. Безсимптомната бактериурия се свързва с повишен риск за интраутеринна ретардация на плода и раждане на новородено с ниско телесно тегло. Нелекуваната бактериурия води до развитието на остър цистит в 30% от случаите и на остър пиелонефрит – в 50% (2). Скрининг за безсимптомна бактериурия се провежда чрез рутинно микробиологично изследване на урина между 12 и 16 гестационна седмица. Антибиотичното лечение трябва да продължи от седем до 10 дни, период който е достатъчен за ерадикация на уроинфекцията. При остър цистит има наличие на симптоми като дизурия, чести позиви за уриниране. Поведението при него е подобно на това при асимптомната бактериурия. Острият пиелонефрит по време на бременност е тежко, системно заболяване, което може да доведе до сепсис, преждевременно раждане и изисква агресивно лечение. Антибиотичната терапия се започва с широкоспектърен антибиотик до излизане на резултата от урокултурата. Лечението е парентерално (венозно или мускулно) до постигане на афебрилно състояние на болната. Повечето пациентки отговарят на терапията в рамките на 24-48 часа, като най-честата причина за неуспех от прилаганото лечение е резистентност на инфекциозния причинител. Ако фебрилитетът продължава, независимо от адекватното лечение, е необходимо изключване на структурни или анатомични аномалии (уролитиаза, вродена бъбречна аномалия, периренален абсцес). Вагиналната колонизация със стрептококи група В е рисков фактор за развитието на неонатален сепсис и се свързва с преждевременно раждане, което изисква активно антибиотично лечение на носителството. Пеницилините са едни от най-слабо токсичните антибиотици по отношение на паренхимните органи и развитието на плода. В проучването Collaborative Perinatal Project са мониторирани 3546 жени, които са примели производни от групата на пеницилина през първия триместър от бременността, и 7171 пациентки, които са лекувани с пеницилинови производни през различни периоди от бременността си. Анализът на данните показва, че няма повишена честота на малформации сред бебетата на тези жени. Подобни са резултатите от друго голямо обсервационно изследване - Michigan Medicaid surveillance study, включващо 8538 новородени, които са били изложени на amoxicillin по време на първия триместър от вътреутробното си развитие. Данните показват, че честотата на вродените малформации е съизмерима с тази в общата популация. Цефалоспорините са полусинтетични бета-лактамини, които произхождат от Cephalosporium acromonium. Поради сходната им химична структура с пеницилините, имат сходен механизъм на действие. Действат бактерицидно върху размножаващи се микроорганизми, притежават много широк антибактериален спектър и са по-слабо чувствителни към ензима бета-лактамаза (пеницилиназа), който се продуцира от микроорганизмите и разрушава антибиотичната молекула. Тези антибактериални средства са алтернатива на пеницилините, като се използват за лечение на бактериемия от неидентифициран причинител, при смесени инфекции и при заболявания, причинени от пеницилин-резистентни щамове. В Michigan Medicaid surveillance study, в което са изследвани 3613 новородени, които са били изложени на cephalexin през първия триместър, са установени вродени дефекти при 4.9% - честота, която е сходна с тази в общата популация. Независимо от някои данни за странични действия в проучвания сред животни, флуорохинолоните (norfloxacin и ciprofloxacin) се използват широко за лечението на ПИ при бременни. Резултати от изследвания сред бременни жени показват, че тяхната употреба не води до повишен риск за големи вродени малформации, странични ефекти върху феталната мускулно-скелетна система, спонтанни аборти, преждавременни раждания, интраутеринна ретардация на плода. Независимо от това, поради повишения риск за развитие на антибиотична резистентност към тези медикаменти, флуорохинолоните не се препоръчват рутинно да се прилагат като средства на първи избор при лечението на неусложнени ПИ по време на бременност. Редица случай-контрола проучвания демонстрираха безопасността от приложението на нитрофураните при бременни като в много малък процент от тях са установени медикаментозно-индуцирана хемолитична анемия на плода или новороденото, основно при деца с глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна недостатъчност. Феназопирините се използват за облекчаване на симптоми като парене, дизурични смущения при ПИ, асоциирани с възпаление на долните пикочни пътища. В Collaborative Perinatal Project са мониторирани 219 жени, които са приемали феназопирини през първия триместър и 1109 жени, които са взимали тези средства през различно време от бременността. Анализът на резултатите не установява повишена честота на вродените малформации или на други нежелани лекарствени действия върху плода. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) е комбинация, широко използвана в лечението на ПИ. Сулфонамидите са синтетични съединения, влизащи в групата на противомикробните химиотерапевтични лекарствени средства. Въпреки че често са реферирани като „антибиотици“, сулфонамидите не са метаболити на гъбички, бактерии и други живи микроорганизми. Поради близката си химична структура с парааминобензоената киселина (PABA), сулфонамидите са нейни конкурентни антагонисти. Повечето бактерии използват киселината за синтез на фолиева киселина, която играе важна роля в обмяната и развитието на микроорганизмите. Сулфонамидите имат бактериостатичен ефект и притежават широк антибактериален спектър, тяхната употреба не се свързва с висок тератогенен риск. За разлика от тях, приемът на trimethoprim, който е антагонист на фолиевата киселина, се асоциира със структурни дефекти на плода (на невралната тръба и сърдечни малформации), когато се прилага през първия триместър от бременността. Също така е установено, че sulfamethoxazolе, приеман преди термина, може да персистира в неонаталната циркулация до няколко дни след раждането. Това се свързва с риск за повишаване на свободния билирубин в кръвта поради конкурентното свързване на сулфонамидите с плазмените белтъци. Поради тази причина и потенциалната му токсичност върху новороденото, TMP-SMX не трябва да се прила след 32 гестационна седмица (3). (КП) Използвани източници: 1. Lee M., Bozzo P., Einarson A. et al. Urinary tract infections in pregnancy. Can Fam Physician 2008; 54: 853 - 854 www.cfp.ca 2. Delzell J., Lefevre M. Urinary Tract Infections During Pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:713-21 www.aafp.org 3. Sivojelezova A., Einarson A., Shuhaiber S., Koren G. Trimethoprim-sulfonamide combination therapy in early pregnancy. Can Fam Physician 2003; 49:1085-6