Статините профилактират сърдечносъдовите инциденти и исхемичния инсулт



01/12/2008
Статините намаляват вероятността за появата на сърдечносъдови инциденти и исхемичен инсулт, показа мета-анализ на над 20 рандомизирани клинични изпитвания, публикуван в списание Annals of Pharmacotherapy (1). Данните от многобройни експериментални и епидемиологични проучвания доказаха, че хиперхолестеролемията е рисков фактор за исхемична болест на сърцето (ИБС), който може да бъде модифициран чрез терапията със статини. В същото време, ефектът на този клас медикаменти върху заболеваемостта от мозъчносъдова болест (МСБ) все още не е напълно изяснен. Резултатите от няколко проспективни изследвания демонстрират, че статините могат да намалят риска за инсулт с 19-25%. Според наскоро проведени рандомизирани клинични изпитвания, понижаването на холестерола, особено на липопротеините с ниска плътност (LDL-C), чрез статиновата терапия при пациенти с висок риск за сърдечносъдова патология намалява риска за инсулт. От друга страна, епидемиологичните обсервационни проучвания с участието на голям брой болни съобщават за наличието на обратна връзка между риска за хеморагичен инсулт и нивата на общия холестерол - факт, който учените определят като парадоксален. Установено е също, че плазмените нива на холестерола не са свързани със смъртността от инсулт… Няколко кохортни изследвания, проведени в Япония, съобщават за повишена честота на вътремозъчните кръвоизливи при пациенти с ниски стойности на холестерола. Както хеморагичният инсулт, така и ангионекрозата са по-чести сред жителите на Япония, които приемат храна, бедна на холестерол, спрямо японците, живеещи на Хавай, които се хранят с храна с висока концентрация на наситени мазнини. Механизмът, по който статините профилактират инсулта, се дължи не само на стабилизиране на атеросклеротичната плака, но и на директна невропротекция (ефект, независим от понижаването на холстерола). Ролята на статините в острата фаза на исхемичния инсулт, обаче, остава противоречива. В настоящия мета-анализ са включени рандомизираните клинични изпитвания, проведени между юни 1975 и септември 2006, които изследват ефекта на статините в превенцията на сърдечносъдовите инциденти, исхемичния и хеморагичния инсулт. Идентифицирани са 56 проучвания, от които на необходимите критерии (рандомизирани, плацебо-контролирани по дизайн, добре описан протокол и информация за честотата на инсулта и сърдечносъдовите инциденти) са отговаряли 26. Преобладаващата част от участниците са били мъже с анамнеза за хиперлипидемия, 21% са били пушачи. Статистическата обработка на данните показва, че статините значимо намаляват риска за появата на сърдечносъдови инциденти (RR 0.83). При шест проучвания е проследена ролята на статините в профилактиката на исхемичния инсулт. Според тях, приложението на статини редуцира сигнификантно риска за исхемичен инсулт (RR 0.79). По отношение на хеморагичния инсулт е установено, че този клас медикаменти увеличава незначително вероятността за тази патология (RR 1.11). Доколко увеличеният риск за хеморагичен инсулт е пряк ефект или е резултат от действието на статините върху нивата на холестерола остава неизяснено. Според мета-анализа на Amarenco и сътр. статините намаляват заболеваемостта от всички видове инсулт, без да повишават риска за мозъчни кръвоизливи. Не всички включени проучвания в анализа, обаче, са били рандомизирани и плацебо-контролирани по дизайн (2). Някои наскоро публикувани изследвания като 4D и ALERT, които проследяват пациенти с тежки бъбречни нарушения, съобщават за повишена честота на сърдечносъдовите инциденти след приложение на статини, поради което рутинната терапия със статини не се препоръчва при пациенти на хемодиализа. Сред клиничните изпитвания, които съобщават за незначително нарастване на честотата на хеморагичния инсулт, LIPID и MEGA са изследвали pravastatin, докато SPARCL и CARDS atorvastatin. Сред тези, които посочват понижаване на риска за хеморагичен инсулт, MIRACL и 4D използват atorvastatin, CARE - pravastatin, 4S и HPS - simvastatin. Проучванията SPARCL и LIPID са включвали пациенти с анамнеза за преживян сърдечносъдов инцидент. Тъй като SPARCL оценява ефекта на статините във вторичната профилактика на инсулта, почти всички болни (87%) са получавали и антитромбоцитна терапия. В LIPID само 4% от участниците са били с анамнеза за сърдечносъдов инцидент, но 83% от групата също е приемала антиагреганти като част от вторичната профилактика. Интересен факт е, че SPARCL и LIPID показват над 40% нарастване на честотата на хеморагичния инсулт в сравнение с плацебо, като в същото време CARE и MIRACL (изучаващи същите статини в еквивалентни дози), и в които голям процент участници (над 80%) са били на антитромбоцитна терапия демонстрират незначително понижаване на риска за хеморагичен инсулт. Ето защо, при комбинираното лечение със статини и антитромбоцитни медикаменти не може да се изключи вероятността за нарастване на честотата на мозъчните кръвоизливи. Bang и сътр. оценяват връзката между статините и нивата на холестерола с риска за симптоматична хеморагична трансформация (symptomatic hemorrhagic transformation -sHT) при пациенти с остър исхемичен инсулт. Мултивариантният анализ не открива корелация между терапията със статини и честотата на sHT (p=0.566), но доказва връзка между понижените стойности на LDL-C (77.9+/-40.5 mg/dL) и sHT (p=0.02) (3). В SPARCL и CARDS, при които се установява повишен риск за хеморагичен инсулт, са били постигнати сходни нива на LDL-C. Необходимо е да се отбележи, че участниците с най-ниски стойности на LDL-C, са били по-често на комбинирано лечение със статини и антикоагуланти/антиагреганти, което вероятно е свързано с нарастване на риска за sHT. Въпреки че проучването на Bang е било ретроспективно и малко по размер, то дава възможност за доказване на вероятната връзка между мозъчния кръвоизлив и ниските холестеролови нива при болни в острата фаза на исхемичния инсулт. Като се вземат под внимание данните от епидемиологичните изследвания за връзката между ниските нива на холестерола и повишената честота на мозъчните кръвоизливи, то преценката на риска при използването на високи дози статини при пациенти, приемащи и антиагреганти (особено при тези с ниски базални стойности на холестерола), трябва да бъде индивидуална и съобразена с характеристиките на всеки отделен болен. Внимателното и постепенно понижаване на нивата на LDL-C, непосредствено след преживян инсулт, може да осигури профилактика на последващи инциденти при минимален риск за кръвоизливи. Освен да понижават нивата на холестерола, статините имат допълнителни ефекти, известни като плейотропни, които са в четири основни групи – повлияване на бионаличността на азотния окис, противовъзпалително действие, антитромботичен и антиоксидантен ефект. Повишената честота на хеморагичните усложнения при статините може да бъде обяснена както с ефекта им върху тромбоцитите, така и върху фибринолизата. Статините повишават нивата на тъканния плазминогенов активатор при понижаване на тези на инхибитора му, което стимулира фибринолизата. Данните за тези ефекти, обаче, все още подлежат на изясняване. (КД) Използвани акроними: 4D - German Diabetes and Dialysis Study ALERT - Assessment of Lescol in Renal Transplantation CARDS - Collaborative Atorvastatin Diabetes Study CARE - Cholesterol and Recurrent Events HPS – Heart Protection Study LIPID - Long Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease MEGA – Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese MIRACL - Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering SPARCL - Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Използвани източници: 1. Henyan N., Riche D., East H. et al. Impact of Statins on Risk of Stroke: A Meta-Analysis. Ann Pharmacother 2007; 41(12): 1937-1945 www.theannals.com 2. Amarenco P., Labreuche J., Lavallee P. et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up to date meta-analysis. Stroke 2004; 35: 2902-2909 3. Bang O., Saver J., Liesbeskind D. et al. Cholesterol level and symptomatic hemorrhagic transformation after ischemic stroke thrombolysis. Neurology 2007; 68: 737-742 www.neurology.org