Новини от Американския конгрес по анестезиология



01/12/2008
Представяме ви част от най-интересните доклади, изнесени по време на годишния конгрес на American Society of Anesthesiologists (ASA, www.asahq.org), проведен през октомври в Orlando. Бета-блокерите увеличават следоперативната смъртност при пациенти с анемия Рискът за фатален изход или миокарден инфаркт (МИ) е повишен при пациенти с анемия, които са на терапия с бета-блокери, показа резултати от проучване на Scott Beattie от University of Toronto в Ontario (1). След като през последните години смъртността след несърдечни операции надхвърли 2%, American Heart Association и American College of Cardiology препоръчаха периоперативното приложение на бета-блокери като средство за намаляване на тази тенденция. За съжаление, публикуваните наскоро резултати от проучването POISE показаха, че терапията с тази група медикаменти повишава следоперативния риск за инсулт и фатален изход. Цел на изследването е да се установят ефектите на бета-блокерите при болни с остра и хронична периоперативна анемия. Включени са 5000 пациенти, подложени на оперативни интервенции (без сърдечни операции), които са проследени за период от две години. Болните са разделени в две групи: с периоперативно приложение на бета-блокери (n=707) и без терапия с бета-блокери (n=707). Чрез логистична регресия е изследвана връзката между приложението на бета-блокери, предоперативните и следоперативните стойности на хемоглобина, и честотата на фатален изход. Резултатите показват, че бета-блокерите и острата периоперативна анемия са независими предиктори за композитния показател (фатален изход и МИ). Вероятността от фатален изход и МИ е била увеличена пропорционално на степента на следоперативно намаление на хемоглобина при пациенти на терапия с бета-блокери. Острата анемия е свързана с повишената сърдечносъдова заболеваемост при болни на терапия с бета-блокери, е основният извод от анализа. Това е от особена важност, като се има предвид, че действащите стандарти позволяват намаление на стойностите на хемоглобина до 70 g/l, което представлява редукция с 50% от нормалното. Спиналната анестезия може да доведе до внезапен сърдечен арест Пациентите със спинална анестезия трябва да са под стриктно наблюдение до пълното отзвучаване на блока, поради риск за внезапен сърдечен арест, са изводите от десетгодишен обзор, проведен в University Hospital в Dresden, Германия (2). Тежките сърдечносъдови усложнения по време на регионална анестезия (като асистоличен сърдечен арест) могат да се развият в резултат на токсичност на локалния анестетик поради бърза абсорбция или инцидентно вътресъдово инжектиране. За оценката на други фактори, които биха имали влияние върху тези усложнения, авторите са използвали данни от регистър от 20 071 спинални анестезии за периода 1997-2006. Анализирани са всички случаи на сърдечен арест в рамките на 24 часа след спинална анестезия. Установени са 13 инцидента, свързани със сърдечен арест при здрави пациенти, подложени на планови операции (честота 0.06%), които са се развили за времето 5-330 min след началото на блока, без обективни причини или наличие на хипотония и брадикардия. Пиковото ниво на блока не е надвишавало Th 6 при 11 (от 13) пациенти. След диагностицирането на сърдечния арест, на всички е приложена кардио-пулмонална ресусцитазия, като нито един от случаите не е завършил фатално или с неврологични усложнения. Според авторите, рискът за сърдечен арест се различава съществено при различните видове регионална анестезия, като той е най-висок при периферни нервни блокове с аплицирането на големи количества локален анестетик. Сърдечният арест може да се развие по всяко време и може да не е предхождан от тревожни симптоми (висок сетивен и симпатиков блок), поради което е наложително стриктното мониториране на болните до пълното отзвучаване на блока. Propofol увеличава честотата на инфекции при критично болни Продължителната инфузия с propofol е свързана с повишена честота на инфекции в интензивните отделения (ИО), според доклад, представен на конгреса (3). Авторите са изследвали 523 пациенти с разнообразна патология, седирани за период >48 часа, от които на 38 е приложен propofol, а на 399 – друг седативен медикамент. Данните сочат, че честотата на инфекции е била сигнификантно по-висока в групата с propofol (50% срещу 35.3%, p=0.003), но от друга страна болничната смъртност е била значително по-ниска (17.7% срещу 33.3%, р=0.0009). При мултивариантен анализ е установено, че рискът за инфекции е бил по-висок в групата с propofol, но не е регистрирана съществена разлика по отношение на болничната смъртност или смъртността в ИО. Propofol намалява честотата на следоперативно повръщане при деца Propofol намалява сигнификантно честотата на следоперативно повръщане при педиатрични пациенти в офталмологията и отоларингологията, са изводите от доклад на Koichi Suehiro от Osaka City General and Children’s Hospital в Osaka, Япония (4). Честотата на следоперативно повръщане е два пъти по-висока при деца, отколкото при възрастни, което може да е свързано с тежки усложнения. В изследването са включени 2577 пациенти с различни оперативни интервенции за период от четири години. На офталмологични операции са били подложени 1299 болни, от които на 583 е приложен propofol; 558 са имали УНГ операции, като при 184 е използван propofol; 725 са преминали общохирургични операции (138 са били с анестезия с propofol). Уводът в анестезия е извършен с комбинация кислород:NO:sevofluran (бавна индукция) или propofol 2-3 mg/kg (бърза индукция). Поддържането на анестезията при всички болни е било с комбинация кислород:NO:sevofluran. Резултатите показват, че за трите следоперативни дни честотата на следоперативното повръщане е била 14.9% (при офталмологичните операции), 19.3% (при пациентите в УНГ) и 5.7% при болните, подложени на общохирургични операции. Честотата на следоперативно повръщане е била сигнификантно по-висока при очните и УНГ операции (p<0.001). Уводът в анестезия с propofol e довел до сигнификантно намаление на следоперативното повръщане в групите с офталмологични (8.6 срещу 17.6%, р<0.01) и отоларингологични операции (9.8 срещу 21.4%, р<0.01). Подобна разлика не е отчетена при общохирургичните пациенти. Dexmedetomidine намалява респираторната депресия при седирани пациенти Пациенти, които се седират с dexmedetomidine*, имат по-ниска честота на респираторна депресия и по-малко нужди от midazolam и fentanyl, показаха резултати от фаза 3 многоцентрово проучване (5). Включени са 326 болни, подложени на седиране за различни планови хирургични интервенции с dexmedetomidine 0.5 (n=134) или 1 mcg/kg (n=129), или плацебо (n=63). Пациентите в групите с dexmedetomidine са получили поддържаща инфузия с 0.6 mcg/kg/час от медикамента, а болните в плацебо групата – инфузия със серум. При недостатъчна степен на седиране са прилагани фракционирани дози от midazolam 0.5 mg, a при неадекватна аналгезия – fentanyl 25 mcg. В групите с dexmedetomidine пациентите са изразили по-голямо задоволство от седирането. В същите групи е имало сигнификантно по-малка нужда от добавяне на midazolam и fentanyl за постигане на съответното ниво на седиране. В плацебо-групата е регистрирана по-висока честота на неадекватно седиране с midazolam, което е наложило допълнително прилагане на propofol или обща анестезия. Прилагането на dexmedetomidine 1 mcg/kg е довело до сигнификантно по-малко приложение на следоперативна аналгезия. Честотата на респираторна депресия е била сигнификантно по-ниска в двете активни групи, в сравнение с контролната плацебо-група (3.7% и 2.3% срещу 12.7%). Въз основа на данните от проучването, FDA е одобрила приложението на dexmedetomidine за седиране на пациенти на спонтанно дишане. Dexmedetomidine е с предимства пред midazolam при болни в интензивни отделения Продължителното седиране с dexmedetomidine на болни на апаратна вентилация намалява продължителността на престоя в интензивни отделения (ИО), честотата на делир и инфекции, в сравнение с midazolam, показаха резултати от фаза 4 клинично проучване (6). Данните са от 68 ИО и обхващат 366 пациенти, разделени в две групи: продължителна инфузия с dexmedetomidine 0.2-1.4 mcg/kg/час (n=244) или midazolam 0.02-0.1 mg/kg/час (n=122) за периода до екстубация, но не по-малко от 24 часа. Средната възраст на болните е била съответно 61.5 и 62.9 години. Резултатите показват, че времето за екстубация на пациентите е било сигнификантно по-кратко в групата с dexmedetomidine, в сравнение с midazolam (93.8 срещу 138.4 часа, р=0.02), както и средният престой в ИО (6.4 срещу 8 дни, р=0.05). Болните, седирани с dexmedetomidine, са имали сигнификантно по-ниска честота на делир, в сравнение с групата с midazolam (54% срещу 75.7%, р=0.0004). Последното е от особено значение, като се има предвид, че делирът е значим проблем при пациенти на апаратна вентилация. Честотата на неблагоприятни странични ефекти е била сходна в двете групи, с изключение на повечето случаи на инфекции в групата с midazolam. Pregabalin намалява хроничната невропатна болка след коленна артропластика Периоперативното приложение на pregabalin** намалява сигнификантно честотата на невропатна болка на 3 и 6 месец след тотална артропластика на колянна става, сочат данни от доклад, представен на конгреса (7). Хроничният болков синдром е значим проблем след ортопедични операции, свързан с дискомфорт на пациентите и с допълнителни финансови разходи. Pregabalin намалява честотата на хронична болка и подобрява качеството на живот, е основният извод на авторите. В изследването са включени 240 болни, подложени на коленно ставно протезиране, разделени в две групи: pregabalin 300 mg два часа преди операцията (n=120) или placebo (n=120). Приложена е комбинирана спинална/епидурална анестезия плюс седиране с midazolam. Следоперативното обезболяване е извършено с контролирана от пациентите епидурална аналгезия с bupivacaine/fentanyl. За период от 14 дни всички болни са приемали два пъти дневно pregabalin 150 mg или плацебо. Интензитетът на невропатна болка е оценен на 3 и 6 месец, като успоредно с това е регистрирана честотата на алодиния или хипералгезия. Резултатите показват, че на третия месец, честотата на невропатна болка е била 1.8% (в групата с pregabalin) и 14.2% (в контролната плацебо група) (р=0.0006); честотата на алодиния е била съответно 16.4% и 29.1% (р=0.020); хипералгезия е регистрирана съответно в 16.4% и 32.3% (р=0.005). На шестия месец, честотата на невропатна болка, алодиния и хиперглгезия също е била по-ниска в групата с pregabalin (0.9% срещу 9.4%; 6.4% срещу 19.5%; 6.4% срещу 21.1% съответно). (ИТ) * dexmedetomidine е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Precedex (на Abbott) ** pregabalin е регистриран в България с търговското име Lyrica (на Pfizer) Използвани източници: 1. Causes of mortality after non-cardiac surgery: interrelationship between beta blockers and anemia. Abstract 846 2. Incidence of sudden cardiac arrests during spinal anesthesia. A ten-year survey in 20,000 patients. Abstract 428 3. Relation between propofol infusion and outcomes of critically ill patients. Abstract A-417 4. Usefulness of propofol for preventing postoperative vomiting (POV) in children. Abstract A-796 5. Safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during MAC anesthesia: a multicenter trial. Abstract 1202 6. Randomized, double-blind, multicenter study: dexmedetomidine vs midazolam for sedation >24 hours. Abstract A-497 7. Perioperative pregabalin reduces neuropathic pain at 6 months after total knee arthroplasty (TKA). Abstract A-595