Нови препоръки за лечение на ревматоидния артрит



01/12/2008
Американската колегия по ревматология (ACR) актуализира своите препоръки за лечение на ревматоиден артрит от 2002 година, като към модифициращите болестта антиревматични лекарства (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs) се включват и модулаторите на биологичния отговор. Консенсусните указания се отнасят за пациенти с установен ревматоиден артрит (RA), които не са получавали до момента лечение с DMARDs. Документът (предлагаме ви в обобщен вид най-важното от него) има за цел да уточни приложението на небиологични и биологични DMARDs при пациенти с RA. Понастоящем няма дефинитивно лечение на RА - целта е да се постигне ремисия на ставните оплаквания, възвръщане на функционалния капацитет и задържането му с модифициращи болестта антиревматични средства. Най-често, като медикамент на първи избор, се използва methotrexate. Неговият ефект се подобрява при комбинирана терапия с други небиологични DMARDs (hydroxychloroquine и sulfasalazine). Биологичните DMARDs се препоръчват при бърза прогресия на симптомите. При близо 25% от пациентите с RA, получаващи такава терапия, се наблюдава клинична ремисия. Затова специалистите препоръчват агресивно лечение на заболяването в ранните му стадии с цел да се постигне бърза ремисия и нейното трайно поддържане. Според указанията на ACR, публикувани в списание Arthritis Care and Research (1): 1. Биологичните модулатори трябва да се прилагат само след неповлияване от лечението с небиологични DMARDs. При пациентите с RA трябва да се провежда редовно наблюдение на активността и прогресията на заболяването, както и да се прави оценка на ефикасността от провеждащото се лечение. 2. Небиологични DMARDs, които се препоръчват за лечение на RA, са: methotrexate, hydroxychloroquine, leflunomide, sulfasalazine, minocycline, а от биологичните модулатори* - abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab и rituximab. Останалите DMARDs не се включвани в настоящите препоръки поради по-рядкото им приложение в клиничната практика (<5% anakinra) или високата честота на нежелани странични действия (tacrolimus и др). 3. От комбинираното лечение с DMARDs, ACR препоръчва следните комбинации: methotrexate плюс hydroxychloroquine, methotrexate плюс sulfasalazine, methotrexate плюс leflunomide, sulfasalazine плюс hydroxychloroquine, sulfasalazine плюс hydroxychlo-roquine плюс methotrexate. 4. Мethotrexate или leflunomide са средство на първи избор за лечение на всички пациенти с RA, независимо от активността или продължителността на заболяването и наличието на фактори за неблагоприятна прогноза на активното заболяване. Неблагоприятни прогностични фактори са: силно болезнени и оточни стави, рентгенологични данни за костни ерозии, повишени нива на ревматоидния фактор (RF) или на антитела срещу антицикличния цитрулиниран пептид (CCP), повишена СУЕ или повишени серумни нива на С-реактивен протеин. По-напредналата възраст, женският пол, генотипът (HLA-DRB1 алел), намаленият функционален капацитет (по-висок HAQ скор) и тютюнопушенето също са прогностични фактори за неблагоприятни крайни резултати. 5. Монотерапията с hydro-xychloroquine се препоръчва при случаи без неблагоприятни прогностични фактори, с ниска активност и продължителност на заболяването не повече от две години. 6. Mонотерапията с minocycline се препоръчва при болни без неблагоприятни прогностични фактори, с ниска активност и кратка продължителност на заболяването. 7. Монотерапията със sulfasalazine се препоръчва независимо от продължителността или активността на заболяването при липса на неблагоприятни прогностични фактори. 8. Двойната комбинация methotrexate плюс hydroxychloroquine се препоръчва при умерена или висока активност на заболяването, независимо от неговата продължителност или наличието на неблагоприятни прогностични фактори. Тази комбинация може да се прилага също така при дългопродължаващо заболяване с ниска активност, независимо от наличието на неблагоприятни прогностични фактори. 9. Methotrexate плюс leflunomide е подходящо комбинирано лечение при заболяване с интермедиерна или по-дълга продължителност (най-малко шест месеца) и висока активност, независимо от наличието на неблагоприятни прогностични фактори. 10. Methotrexate плюс sulfasalazine се препоръчва за лечение на случаи с висока активност на RA и неблагоприятни прогностични фактори, независимо от продължителността на заболяването. 11. Hydroxychloroquine плюс sulfasalazine трябва да се прилагат само при пациенти с продължителност на заболяването от шест до 24 месеца и висока активност без неблагоприятни прогностични фактори. 12. Тройната комбинация sulfasalazine, hydroxychloroquine и methotrexate се препоръчва за лечение на всички случаи с неблагоприятни прогностични фактори и висока активност на заболяването, независимо от неговата продължителност. 13. Инхибиторите на тумор некротизиращия фактор-алфа (анти-TNF-алфа средства) могат да се прилагат вместо methotrexate при болни с начален стадий на RA, при които до момента не е провеждано лечение с DMARDs и са с висока активност на заболяването. Пациентите с ниска или умерена активност на RA не са подходящи за лечение с биологични средства. 14. Биологичните средства, в комбинация с methotrexate, се препоръчват при пациенти с висока активност и продължителност на заболяването под три месеца и неблагоприятни прогностични фактори (ако няма финансови ограничения за тяхното прилагане). 15. Биологичните модулатори се препоръчват при болни с интермедиерна или дълга продължителност на заболяването, при които предхождащата монотерапия с methotrexate е довела до неадекватен отговор – прилагат се вместо methotrexate при умерена активност на RA и наличието на неблагоприятни прогностични фактори или при висока активност, независимо от наличието на неблагоприятни прогностични фактори. 16. Те са подходящи и при случаи с неадекватен терапевтичен отговор, независимо от наличието на неблагоприятни прогностични фактори, при умерена остатъчна активност на болестта след лечение с methotrexate, прилаган в комбинация с (или въведени допълнително) други небиологични DMARDs. 17. Не се препоръчва комбинирано прилагане на биологични DMARDs поради по-висока честота на нежелани странични действия и/или липса на адитивен ефект. 18. Противопоказания за приложението на methotrexate, leflunomide, както и на биологичните средства са съпътстващи активни бактериални инфекции, активна herpes zoster вирусна инфекция, активна или латентна туберкулоза, животозастрашаващи гъбни инфекции, остър и хроничен хепатит В и С (при които са противопоказани също така sulfasalazine и minocycline). Наличието на сърдечна недостатъчност, лимфоми, множeствена склероза и демиелинизиращи нарушения, бременност и лактация, също са контраиндикации за приложението на различни DMARDs (в указанията е публикувана подробна информация, както и препоръки за текущо наблюдение на пациентите за появата на нежелани странични действия). При високорискови пациенти се препоръчва прилагането на противогрипни, пневмококови ваксини както и ваксината срещу хепатит В. (КП) RA се разделя на три категории според: - степента на активност - ниска, умерена и висока, като за тяхното определяне се използват различни индекси. Например, според индекса DAS 28 (Disease Activity Score in 28 joints), заболяването е ниска активност при брой на засегнатите стави 3.1, но 5.1. - продължителността на заболяването - 24 месеца (дългопродължаващо заболяване). * adalimumab (www.humira.com) e регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Humira на Abbott etanercept (www.enbrel.com) e регистриран в България с търговското име Enbrel на Wyeth infliximab (www.remicade.com) е регистриран в България с търговското име Remicade на Schering-Plough rituximab e одобрен от FDA през 1997 за лечение на рецидивиращ или рефрактерен на терапия индолентен, CD20 позитивен В клетъчен лимфом. С изключение на САЩ, където медикаментът е известен под името Rituxan и се разпространява съвместно от Genentech и Biogen, в останалата част на света, включително и у нас, rituximab се продава с търговското име MabThera на Roche (в Япония в партньорство с Zenyaku Kogyo). За допълнителна информация: www.rituxan.com, www.roche-bg.com и www.gene.com abatacept (Orencia) на Bristol-Myers Squibb (www. orencia.com) е регистриран в България Използван източник: 1. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for use of nonbiological and biological disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Res). 2008; 59(6):762-784 www.rheumatology.org/publications/guidelines/recommendations.asp?aud=mem