Диференциална диагноза на макроцитозата



01/12/2008
Погрешната интерпретация на стойностите на фолиева киселина (ФК) и витамин В12 води до грешна диагноза и ненужни хоспитализации, тъй като често придружаващата ги макроцитоза не се дължи единствено на дефицита им, показаха данни от представени клинични случаи на Galloway и Hamilton в British Medical Journal (1). Спадът на витамин В-12 и ФК води до класическата макроцитна анемия, но макроцитозата може да има и друга етиология. Неврологичните промени, дължащи се на В-12 дефицит, могат да се развият и при липса на промени в пълната кръвна картина (ПКК). Клиничен случай 1 Жена на 76 години с диагноза polycythaemia rubra vera, лекувана в клиника по хематология с hydroxycarbamide, се консултира с личния лекар по повод на интеркурентно заболяване. ПКК показва хемоглобин 137 g/l, левкоцити 6.10 9/l, тромбоцити 238 x 10 9/l и среден обем на еритроцитите 127 fl. Поради макроцитозата са проведени още изследвания – концентрацията на витамин В-12 е 457 ng/l (норма 160–700 ng/l), а на ФК в еритроцитите – 228 mcg/l (норма 97-570 mcg/l). Степента на макроцитозата е с предиктивна стойност по отношение на витамин В-12 и фолатен дефицит - ако средният клетъчен обем на еритроцитите (MCV) е над 100 fl, вероятността за дефицит нараства (това важи особено за стойности над 130 fl, освен в случаи като този, когато има прием на hydroxycarbamide). MCV в граници 100-110 fl се свързва обикновено с други причини за макроцитоза – пристрастяване към алкохол, чернодробно заболяване, хипотиреоидизъм, прием на антинеопластични лекарства, използване на zidovudine при HIV инфекция, както и при хемолиза и миелодиспластичен синдром (МДС). Клиничен случай 2 Бременна в 24 г.с. постъпва при общопрактикуващия лекар с оплакване от обща уморяемост. Изследванията показват хемоглобин 135 g/l, левкоцити 4.8x10 9/l, тромбоцити 253x10 9/l, MCV 85 fl, витамин B-12 140 ng/l (норма 160-700 ng/l), фолат 346 mcg/l (норма 97-570 mcg/l), феритин 23 mcg/l (референтни граници 20-300 mcg/l). Поради ниски стойности на витамин В-12 жената постъпва в хематологична клиника. Случаят демонстрира важността на предварителната клинична оценка – дефицитът на витамин В-12 е относителен поради увеличения плазмен обем по време на бременността. Клиниката при недостиг на В-12 включва неврологични нарушения като намалена чувствителност и болкова перцепция, които липсват при тази пациентка. Клиничен случай 3 Жена на 84 години е оперирана поради болки в колянната става, следствие на остеоартрит. По време на ставното протезиране тя е била с макроцитоза – MCV 102 fl и предоперативен хемоглобин 125 g/l. Година след това, е с оплаквания от недостиг на въздух и умора. Поради ректално кървене, дължащо се на ректален пролапс, тя отново е претърпяла хирургична интервенция. Въпреки лечението с желязо, след операцията анемията персистира – с макроцитоза и MCV 106 fl и нива на хемоглобин125 g/l. Серумният B-12 е 250 ng/l (норма 160-700 ng/l), серумният фолат 15.5 mcg/l (норма 3.0-16.0 mcg/l), а серумният феритин - 365 mcg/l (референтни граници 20-300 mcg/l). Четири месеца по-късно пациентката е хоспитализирана с диспнея поради левокамерна недостатъчност, отново е с ниски стойности на хемоглобин – 68 g/l и MCV 104 fl. Кръвната натривка показва хипогрануларни неутрофили (без хиперсегментиране) и макроцити. Костномозъчният аспират обективизира дисплазия и увеличени миелобласти, отговарящи на рефрактерна анемия с екцесия на бласти (RAEB, спадаща към групата на миелодиспластичния синдром). Болната е транспортирана в хематологично отделение за кръвопреливане и по-нататъшно лечение. Високият процент бласти (>5%) при костномозъчно изследване е индикация за високия риск за трансформиране на RAEB в остра миелоидна левкемия след 12 месеца. Макроцитната анемия е относително честа при пациенти с миелодиспластичен сиднром. Клиничен случай 4 Жена на 83 години посещаава личния си лекар поради оплаквания от уморяемост, придружена от загуба на тегло. Лабораторните изследвания показват хемоглобин 92 g/l, MCV 124 fl и хиперсегментирани неутрофили. Приема 30 mg/ден prednisolone поради polymyalgia reumatica. След консултация с гастроентеролог са изследвани серумен В-12 – 360 ng/l, серумен фолат 7.4 mcg/l (норма 3.0-16.0 mcg/l) и фолат в еритроцитите – 98 mcg/l (норма 95-570 mcg/l). Поради загуба на тегло и гранични стойности на фолат в еритроцитите е проведено ендоскопско изследване на гастроинтестинален тракт с биопсия на дуоденума. Доказана е хиатална херния без патологична находка от биопсичното изследване. Открити са антитела срещу париеталните клетки в стомаха. Намерени са и високи нива на антитела срещу intrinsic фактор. Интрамускулното лечение с витамин В-12 е довело до повишаване на хемоглобина до 132 g/l, спадане на MCV до 102 fl и коригиране на еритроцитния фолат до 234 mcg/l. В този случай, макроцитната анемия и хиперсегментираните неутрофили са достатъчни показатели за започване на заместително лечение. (ОИ) Изводи за клиничната практика - Състоянията, при които нивата на фолат и витамин В-12 трябва да се измерват, са макроцитната анемия; макроцитоза (2), особено при болни с MCV над 110 fl; тежки улцерации в орофаринкса или специфични невропсихични отклонения, наличие на парестезии и проприоцептивна загуба. - Мониторирането на болните на заместително лечение с витамин В-12 изисква изследване на ПКК и ретикулоцитен брой 6-10 дни след старта му, с цел документиране на хематологичен отговор, с последващ контрол (ПКК) след два месеца. - Дългосрочно мониториране на стойностите на фолата не е необходимо, освен ако причината за дефицита му не персистира. Нивата на витамин В-12 не се контролират при заместителна терапия, а пациентите с пернициозна анемия и железен дефицит се насочват за ендоскопия за изключване на стомашен карцином. Използвани източници: 1. Galloway M., Hamilton M. Macytosis:pitfalls in testing and summary in guidance BMJ 2007;335:884-886 www.bmj.com/cgi/content/full/335/7625/884 2. Devalia D. Diagnosing vitamin B-12 deficiency on the basis of serum B-12 assay. BMJ 2006;333:385-6