Бременност и хипертиреоидизъм



01/12/2008
Бременните жени с хипертиреоидизъм подлежат на активно наблюдение и лечение през цялата бременност поради повишения риск за усложнения като артериална хипертония, преекламсия, сърдечна недостатъчност, спонтен аборт, преждевременно раждане и раждане на мъртъв плод или на дете с ниско телесно тегло, според обзорна статия, публикувана в списание British Medical Journal (1). Причини за хипертиреоидизъм по време на бременност могат да бъдат: - Болест на Grave (Базедова болест) - най-честа причина - Транзиторен, гестационен хипертиреоидизъм - Нодозна базедовифицирана струма (токсична нодозна струма) - Токсичен аденом (декомпенсиран) - Подостър тиреоидит - Трофобластен тумор - Йод-индуциран (amiodarone, контрастни вещества и други) - Struma ovarii - Тиреотропна рецепторна активация При повечето пациентки с хипертиреоидизъм състоянието е известно още преди забременяването, както и е било провеждано лечение. Рядко заболяването може да се диагностицира по време на ранна бременност, тъй като нелекуваният хипертиреоидизъм води до намалена фертилност. Симптоми като тахикардия, сърцебиене, систолен шум, нарушения в чревната моторика, емоционални разстройства и непоносимост към топлината, характерни за бременността, могат да бъдат изява и на клиничен хипертиреоидизъм, който трябва да бъде агресивно лекуван. Ретроспективно проучване при бременни жени с хипертиреоидизъм установи 5% честота на вродени аномалии на плода и 5.6% леталитет на фетуса или раждане на мъртво дете. Друго изследване показа, че метаболитният статус на майката при раждане корелира тясно с изхода на бременността. Добрият контрол на болестта на Grave при бременни жени води до намаляване на антителата срещу рецептора на тиреостимулиращия хормон (TRAb) в серума. Ако концентрацията на TRAb е висока, те преминават през плацентарната бариера и стимулират щитовидната жлеза на фетуса, което може да доведе до развитието на симптоми на хипертиреоидизъм (тахикардия), интраутеринна ретардация на плода, сърдечна недостатъчност, развитие на гуша при новороденото. До 5% от новородените от майки с болестта на Grave имат хипертиреоидизъм, дължащ се на трансплацентарно преминаване на TRAb. Постигането на еутиреоидно състояние при бременната жена е особено важно през последния триместър, тъй като повишените нива на щитовидни хормони могат да доведат до супресия на феталната хипофизно-тиреоидна ос вследствие на преминалия през плацентата тироксин. Бременност и влиянието й върху хипертиреоидизма Рядко се наблюдава влошаване на съпътстващо тиреоидно заболяване през първия триместър на бременността. Причини за това може да бъдат увеличените титри на TRAb, високите нива на човешкия хорионгонадотропин, който действа като тиреоиден стимулатор, вторично влошаване на резорбцията на антитиреоидните средства в резултат на повръщане, свързано с бременността, или отказ от приема на медикаментите от страна на пациентката по време на първия триместър. Независимо от проведеното лечение (тиреостатично, оперативно или радиойод) за постигане на еутиреоидно състояние, рискът за неонатален хипертиреоидизъм остава. Това налага изследване на серумните концентрации на TRAb през ранната бременност при всички жени, които са с анамнеза за хипертиреоидизъм. Ако количеството на антителата е високо, бременната и плодът подлежат на активно наблюдение с ехограф, а антителата се изследват отново през третия триместър. Ако TRAb са високи и след 36 гестационна седмица, новороденото се изследва за хипертиреоидизъм. Средство на избор за лечение на хипертиреоидизма по време на бременност е рropylthiouracil* поради неговия по-добър профил на безопасност за плода (липса на тератогенен ефект) в сравнение с thiamazole/methimazole. Радиойодтерапията е противопоказана, а оперативното лечение се извършва след проведено медикаментозно и постигната еутиреоидна функция на жлезата. Propylthiouracil (PTU), като антитиреоидно средство, блокира ензимите, които участват в биосинтеза на тиреоидните хормони и потиска каптацията на йод в щитовидната жлеза. PTU предотвратява и конверсията на Т4 (тироксин) в Т3 (трийодтиронин) в периферните тъкани. Този ефект се използва при тиреотоксикоза и тиреотоксична криза. За консервативна терапия се използват по-високи начални дозировки propylthiouracil - 300-450 mg до 600 mg дневно, разпределени на два-три приема. Пациентките трябва да бъдат наблюдавани всеки месец до достигането на клиничен и лабораторен еутиреоидизъм, след което дозите трябва да бъдат намалени (най-често 50-100 mg два пъти дневно) според нуждата за поддържане на еутиреоидно метаболитно състояние. За начално мониториране трябва да се издледват нивата на свободния тироксин (fТ4), тъй като серумните концентрации на тиреостимулиращия хормон (TSH) могат да останат недоловими в продължение на месеци, въпреки адекватното антитиреоидно лечение. Най-сериозният лекарствен нежелан ефект на тиреостатиците е агранулоцитозата (0.3 -0.6% от случаите), която е имуномедиирана, не е дозозависима и може да бъде животозастрашаваща. Поради тази опасност, броят на левкоцитите трябва да бъде следен в началото на терапията и след това на редовни интервали. Настоящият тиреоиден статус на майката е по-надежден фактор за титриране на антитиреоидното средство с цел предотвратяване на хипотиреоидизъм при фетуса, отколкото самата дозировка на тиреостатика. В практиката, целта е тироксиновите нива да се поддържат в горната трета на референтните стойности за небременните жени, като по този начин серумните нива на fТ4 са нормални при над 90% от новородените. Все още няма консенсус за продължителността на тиреостатичното лечение при бременни. Някои автори препоръчват спиране на медикамента в третия триместър или след проведено от четири до 12 седмици лечение, което обаче крие риск за рецидив на заболяването до настъпване на раждането. Други автори препоръчват продължително лечение с ниски дози тиреостатик до и по време на раждането. Бета-блокерът propranolol, може да бъде назначен за няколко седмици за подобряване на периферното симпатикомиметично действие при излишек на щитовидни хормони, но не се препоръчва продължително време поради риска за забавяне на растежа на плода, нарушен отговор към хипоксия, постнатална брадикардия и хипогликемия. Поради риска за фетална щитовидна дисфункция при жени с повишени нива на TRAb или при тези на тиреостатично лечение е необходимо да се провеждат периодични ехографски изследвания на плода. Ултразвукови данни за тиреоидно заболяване на плода са: интраутеринна ретардация, тахикардия, сърдечна недостатъчност, хидропс, напреднала костна възраст и гуша. Ако се установи фетален хипертиреоидизъм, лечението включва оптимално дозиране на тиреостатичното средство на майката. При хипофункция на жлезата, в следствие на антитиреоидното лечение, медикаментът се намалява или спира като се назначава изследване на интраамниотичния тироксин (2). Преждевременно раждане може да се обмисли при случаите на щитовидна дисфункция на плода в зависимост от гестационната седмица и тежестта на феталните симптоми. Кърмене Тъй като propylthiouracil и methimazole се секретират в кърмата (methimazole по-малко тъй като се свързва по-здраво със серумните албумини), тиреостатиците като цяло трябва да се прилагат с повишено внимание при кърмещите майки. Когато дозировките на антитиреоидните средства са средни (propylthiouracil <250-300 mg дневно, methimazole <20 mg дневно), рискът за кърмачето е минимален. В тези случаи се препоръчва редовно следене на щитовидната функция на новороденото докато майката е на лечение. Наблюдение след раждането Бременните с тиреоидна патология са застрашени от екзацербация на хипертиреоидизма след раждането, което налага проверяване на щитовидната функция на шестата седмица и третия месец след раждането. Ако са установени повишени нива на TRAb до 30 г.с., новороденото подлежи на изследване в насока хипертиреоидизъм след шестия час от раждането. Ако бременната жена е на тиреостатично лечение до раждането, бебето подлежи на скрининг няколко дни след раждането за хипертиреоидизъм, който може да се развие след метаболизирането на тиреостатика (непосредствено постнатално новороденото може да има еутиреоидна функция). Майката трябва да бъде успокоена, че заболяването на детето й ще се самоограничи след около три месеца когато изчезват TRAb. (КП) Поведение при бременни жени с хипертиреоидизъм: - Подвърждаване на диагнозата - Обсъждане на лечението с пациентката (ефектите върху болната, ефектите върху фетуса и кърменето) - Включване на propylthiouracil - Постигане на еутиреоидно състояние – продължава се с ниски дози на тиреостатика до и по време на раждането - Мониториране на щитовидната функция (на всяка 4 или 6 седмица) и преценка на дозата на тиреостатика - Периодично провеждане на ехография на плода - Изследване на TRAb до 30-36 г.с. при болест на Grave - Преоценка на лечението след раждането - Изследване на тиреоидната функция на новороденото Особености на лечението на хипертиреоидизма при бременни (3) - средство на избор – тиреостатично лечение - медикамент на избор – рropylthiouracil - доза на избор – най-малката възможна доза, която да поддържа тиреоидната функция в горните граници на нормата - изследване на antiТРО (антитиреопероксидазни антитела), TRAb - изследване на тиреоидната функция на новороденото - проследяване на хормоналния статус след раждането, евентуално преоценка на терапевтичното поведение * propylthiouracil (Propycil на Solvay Pharma) Използвани източници: 1. Marx H., Amin P., Lazarus J. Hyperthyroidism and pregnancy. BMJ 2008;336:663-667 www.bmj.com 2. Luton D., le Gac I., Vuillard E. et al. Management of Graves’ disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6093-8http://jcem.endojournals.org 3. Препоръки за добра практика по тиреодни заболявания. Българско дружество по ендокринология. 2005