Спешни състояния при самолетни полети



01/11/2008
Въздушният транспорт е безопасен и относително комфортен, но фактори като психологически стрес, разлика във времето и съществуващи болестни състояния, могат да предизвикат медицински проблеми по време на полет (1). Над два милиарда са пасажерите на гражданската авиация в света всяка година. Напредналата възраст и наличието на едно или повече болестни състояния са свързани с по-трудна адаптация към променените условия в самолетните салони. Някои от големите съвременни самолети (като А380) са в състояние да превозват над 800 пътници в продължителни (>8 часа) междуконтинентални полети, което допълнително увеличава вероятността от настъпване на здравни проблеми. Епидемиология Точната честота на спешните състояние по време на самолетни полети е неясна, тъй като голяма част от настъпилите леки инцидентни не се съобщават. От друга страна, регулаторните стандарти за транспортна безопасност не включват в регистрите си всички възможни медицински проблеми. По данни на Федералната авиационна администрация (FEA) на САЩ, за периода 1996-1997 са съобщени 1132 случаи на спешни медицински състояния (около 13 на ден). Резултати от американско проучване сочат, че честотата на медицински инциденти е около 1 на 39 600 пасажери, като 47% от засегнатите са били транспортирани до спешно отделение, а 10% са били хоспитализирани. Според британско изследване, спешни медицински състояния са съобщени в при 1 на 14 000 пасажери годишно (около 350 дневно). Честотата на острите здравни проблеми по време на самолетни полети се увеличава, като основна причина за това е увеличената честота на пътници в напреднала възраст и по-големият брой продължителни полети. Стандартите на някои развити западни страни предвиждат възможност за пътуване дори на тежко болни (инвалиди, хора на кислородотерапия) дори без съпътстващ медицински персонал. Спешни здравни проблеми могат да имат и екипажите, въпреки стриктния медицински контрол, на който са подложени. По данни на Air France, за периода 1968-1988 са регистрирани 10 спешни случая при пилоти (най-често ритъмни нарушения, гърчове и хипогликемия), включително и един случая на интоксикация на целия екипаж с CO2, поради неправилно съхранение на лед. В повечето случаи медицинските проблеми по време на полет са леки и могат да се решат без намесата на медицински персонал. От тежките усложнения най-чести са неврологичните, сърдечните и дихателните проблеми. По данни на европейска авиокомпания, най-често са регистрирани синкоп (15%), гастроинтестинални смущения (12%), травми (12%) и дихателни проблеми (11%). Острите медицински проблеми при деца по време на полет са редки. За периода 1995-2001 в САЩ са отчетени 222 спешни педиатрични случаи, като най-чести са били инфекциозни заболявания (27%), неврологични (15%) и дихателни (13%) проблеми. Честотата на усложненията е била най-висока при продължителни, междуконтинентални полети. Специфични условия по време на самолетни полети Самолетите на гражданската авиация летят на височина 7 500-12 000 метра, което изисква пътническият салон да е херметизиран и затоплен. Барометричното налягане (Pb) в кабината обикновено отговаря на надморска височина 2400 метра. Барометричното налягане намалява, когато самолетът се издигне на височина >2 400 метра и се повишава, по време на снишаване и приземяване. Тъй като налягането се променя бавно, това обикновено причинява минимален дискомфорт при пасажерите. Въпреки това, намаленото Pb, сухият въздух (<10% относителна влажност) и леката хипоксия (PaO2 около 55 mmHg) могат да влошат съществуващо заболяване. - хипоксия. Според закона на Dalton, парциалното налягане на даден газ е налягането, което той би упражнил ако сам заема обема на газовата смес. Съставът на въздуха е постоянен, но Pb намалява експоненциално с повишаването на височината, което намалява парциалното налягане на кислорода (PO2). На морското равнище (Pb 760 mmHg), ако парциалното налягане на CO2 (PaCO2) e 40 mmHg, PaO2 е около 100 mmHg. На височина 2 400 метра (Pb 565 mmHg), PO2 е 118 mmHg, PaO2 е 55 mmHg, а кислородното насищане на артериална кръв (SaO2) е 89%, което се понася добре от здрави индивиди. При намалението на PaO2 под тези граници, афинитетът на хемоглобина към кислорода намалява рязко и относително малки промени в PaO2 водят до значително намаление на SaO2. Като компенсаторна реакция се увеличават минутната вентилация и сърдечният дебит за запазване на тъканната оксигенация. На височина >3 000 метра, тези компенсаторни механизми са недостатъчни за поддържане на кислородната доставка и се развива хипоксия. Хипоксията в резултат на нарушен газообмен допълнително се влошава при намалена кислородопренасяща функция на организма. При пушачи, нивата на карбоксихемоглобина може да достигнат 5% и това още повече ограничава кислородното съдържание на кръвта. Намаленият кръвоток (например застойна сърдечна недостатъчност) още повече ограничава кислородната доставка. Пациент с обструктивно белодробно заболяване, който има PaO2 60 mmHg на морското равнище и 10% карбоксихемоглобин непосредствено след тютюнопушене, може да не толерира промените, свързани с намалено барометрично налягане по време на полет. - увеличаване обема на газовете. При постоянна температура, обемът на даден газ в затворено пространство зависи обратно пропорционално на налягането (закон на Boyle). По тази причина, обемът на газове в затворени пространства (вътрешно ухо, чревни бримки) може да се увеличи до 30% по време на полет. В резултат на това, пасажерите могат да изпитат симптоми на преходно намаление на слуха, леки и умерени болки в ушите и синусите. Документирани са случаи на дехисценция на оперативни разрези и спонтанна руптура на бронхогенни кисти и белодробни були. - декомпресионна болест. Количеството на даден газ, разтворен в определен обем течност, е пропорционален на парциалното налягане на газа (закон на Henry). При рязко спадане на барометричното налягане, азотът в организма образува газови емболи. Пасажери, които са се гмуркали с водолазни костюми 24 часа преди полет, са с повишен риск за декомпресионна болест, когато са изложени на пониженото Pb в самолетния салон. Тя се дължи на акумулирал азот по време на повишено барометрично налягане (под вода). Рискът за това усложнение е по-висок при напреднала възраст, затлъстяване и гмуркане на големи дълбочини. Поради това, се препоръчва минимум 24 часов интервал между подводно гмуркане и самолетен полет. - качество на въздуха в самолетната кабина. Студеният, сух въздух от атмосферата се нагрява и се вкарва чрез компресор в пасажерския салон. В резултат на това, относителната му влажност е 0-10%. Сухият въздух може да влоши реактивни заболявания на дихателните пътища (като астма) и да доведе до дехидратация. Някои нови самолети (като все още не пуснатия в серийно производство Boeing 787 Dreamliner) използват нов метод за подгряване и компресия на въздуха, при който относителната му влажност ще достига 30%. Въздухът от околната среда преминава първо през каталитичен конвертор за отстраняване на озона и въглищен филтър за отстраняване на органични съединения (като пари от самолетното гориво). След това преминава през микрофилтър, който отстранява всички частици с големина >3 микрометра, При някои модели самолети, въздухът в кабината се рециркулира като се смесва с 50% пресен въздух. Въпреки че липсват замърсители, описани са случаи на инфекции на горните дихателни пътища след самолетни полети (най-често причинени от грипни и парагрипни вируси). Най-вероятната причина за това е голямото количество хора, събрани в ограничено пространство. - дълбока венозна тромбоза (ДВТ). Връзката между самолетните полети и ДВТ остава противоречива. Асимптоматична ДВТ е установена при 10% от индивидите, които не са носели компресионни чорапи по време на самолетни полети с продължителност >8 часа; не са установени тромбози при пасажерите, които са били с такива. Данни от проучване за периода 1993-2000 сочат 56 случаи на белодробна емболия (БЕ) на 135 милиона пасажери. Резултати от голям мета-анализ показват, че полетите на големи разстояния не увеличават риска за ДВТ и БЕ. ДВТ по време на самолетни полети може да се дължи на венозна стаза и увеличен вискозитет на кръвта в резултат на дехидратация. На пасажерите се препоръчва периодично да се разхождат, да приемат достатъчно течности, за да избегнат дехидратацията и да използват компресионни чорапи, особено ако имат рискови фактори за ДВТ. Медицинска помощ Екипажите на самолетите са обучени да оказват първа помощ при спешни медицински състояния. Европейското законодателство задължава медицински персонал (лекари и медицински сестри) да помагат при възникнал здравен проблем. Резултати от анкетно проучване показват, че около 1/3 от анестезиолозите са се включвали при спешни състояния по време на полет, а почти 10% са съобщили за повече от един случай. Лекари са оказали съдействие при 40% от инцидентите, а медицински сестри – при 25%. Медицинско оборудване Самолети с >30 пътници са задължени да носят един или повече комплекта за спешна медицинска помощ, които съдържат специфична апаратура и медикаменти. Те са снабдени и с ограничени количества кислород, който е достатъчен за 2% от пътниците за цялата продължителност на полета. Кислородните цилиндри са снабдени с регулатори, които позволяват кислороден поток от 2 или 4 l/min. Кислороден поток от 2 l/min при барометрично налягане отговарящо на 2 400 m надморска височина, осигурява инспираторна концентрация на кислород около 28%. Преди въвеждането на автоматичните външни дефибрилатори (AED), около 1000 пасажери годишно ставаха жертва на сърдечен арест. След 2004 година, самолетите са задължени да бъдат екипирани с дефибрилатор, който подобрява с 25-40% дългосрочната преживяемост. AED подава електрошок само при наличието на камерна тахикардия или фибрилация. Повечето дефибрилатори са снабдени и с ЕКГ монитор. Спешно приземяване При остро настъпил тежък медицински проблем се налага кацане на самолета на междинно летище. Това е свързано със значително забавяне на полета и големи финансови разходи. Поради спешността на случая, на екипажа може да се наложи да се приземи на непознато летище. Въпреки че самолетните компании не публикуват данни за разходите при спешно приземяване поради медицински проблем, смята се че те варират между $15 000 и $800 000. Поведение при спешни медицински състояния Много е трудно да се дадат специфични препоръките за поведение при спешни медицински състояния по време на самолетен полет. Наличието на медицински персонал може да окаже неоценима помощ в такива моменти. Важно е да се знае, че преди всичко лекарите трябва да се легитимират (с болнична карта или документ за квалификация). Те трябва да се подчиняват на всички заповеди на екипажа, който е отговорен за безопасността на всички пасажери. Първата задача е да се осигури наличието на кислород, медицинско оборудване и лекарства. Основна задача при спешност е да се стабилизира състоянието на пострадалия. Успоредно с това, при необходимост трябва да се търси консултация с наземни медицински служби, които да преценят дали е наложително отклоняването на полета. Най-честите причини за спешно приземяване по медицински причини са продължителна стенокардия, задух и силна коремна болка. Проведеното по време на полет лечение трябва да се документира, като редица авиокомпании разполагат със съответни форми. Това е особено важно, когато пасажерът ще се транспортира в болница. (ИТ) Използван източник: 1. Ruskin K., Hernandez K., Barash P. Management of in-flight medical emergensies. Anesthesiology 2008; 108: 749-755 www.anesthesiology.org