Съвременно лечение на миелопролиферативни заболявания без Филаделфийска хромозома



01/11/2008
Хроничните миелопролиферативни заболявания (ХМПЗ) без Филаделфийска (Ph) хромозома са хетерогенна група, която обичайно включва: - полицитемия вера (ПВ) - есенциална тромбоцитемия (ET) - идиопатична миелофиброза (ИМФ) Последните няколко години се характеризират със сериозен напредък в познанията ни за тях. Той се дължи на “експлозия” от проучвания в тази сфера: откриване на JAK2(V617F) мутацията, публикуване на резултатите от големите проучвания за полицитемия вера (ECLAP) и есенциална тромбоцитемия (PT-1). Полицитемия вера ПВ се характеризира с: - продължителен хроничен ход на протичане - средна възраст - около 60 г. (лицата под < 40 г. са около15%) - младите пациенти са категория с нисък риск (липсва асоциация с други рискови фактори: АХ, ХЛП, ЗД, предшестващи съдови инциденти) - сигнификантно по-висок риск спрямо здравата популация.от: - тромботични усложнения (до 40%) - трансформация в миелофиброза (10-30%) - трансформация в остра левкемия (5-20%) - основни причини за смъртност: - фатални тромбози 4.1% (коронарни 1.5%; инсулт 0.8%; БТЕ 0.4%; СН 0.8%; други 0.6%) - фатални кръвоизливи 0.4% - остра левкемия 1.2% - миелофиброза 0.1% - солидни тумори 3.3% - други/неизвестни причини 2.2% Препоръките за терапевтичен контрол на заболяването изискват: - кръвопусканe - Aspirin 100 mg – повишено внимание или спиране при PLT >1500 G/l - oбсъждане на циторедуктивна терапия ако пациентът: - не понася кръвопускане - има нарастване на тромбоцитозата >800 G/l - персистира/нараства спленомегалията - избор на циторедуктивна терапия: - възраст <40 г. - alpha-interferon (a) - възраст >40 г. - Hydroxyurea (a, b) a. Anagrelide + кръвопускане – при доказана резистентност към Hydroxyurea или alpha-interferon b. Обсъждане на 32Р или временнo лечение с busulfan – само за пациенти на възраст >70 г. Есенциална тромбоцитемия ЕТ е заболяване с: - честота 2/100 000 годишно - средна възраст >60 г., но с втори пик при млади жени - средна преживяемост – 22.6 г.(без разлика спрямо общата популация) - честота на тромбоемболични инциденти – 6.6% за пациент/год. - артериални тромбози - 3 пъти по-чести от венозните (по-висок морталитет) - честота на хеморагични усложнения – 0.33% - трансформационен риск в остра левкемия е 10% Препоръките за терапевтичен контрол на заболяването изискват: - контрол на реверзибелни протромботични фактори - стратификация на риска според JAK2 статус: Нydroxyurea - първи избор при високорискови JAK2 /+/ лица - дозите Нydroxyurea трябва да са по-високи при JAK2 /-/ ЕТ - има “преливане” на терапевтичните методи на JAK2 /+/ ET и ПВ - високорисковите пациенти изискват: - ниска дози Aspirin (100 mg) + Hydroxyurea (0.5-1.0 g) - Anagrelide/alpha-interferon - втора линия - пациенти с интермедиерен риск (40-60 г., без фактори с висок риск): - включване в проучване - или ниска дози Aspirin - преценка за циторедукция при /+/ кардиоваскуларен риск - нискорискови пациенти (възраст <40 г., без др. рискови фактори) се лекуват с -ниска дози Aspirin (100 mg) Идиопатичнамиелофиброза ИМФ се характеризира с: - прогресиращ клиничен ход - изразена клинична хетерогенност - ниска преживяемост - JAK2V617F мутация се доказва при почти 50% от пациенти - JAK2V617F /+/ са склонни към: - хиперпролиферативна форма (изразена спленомегалия, повишено WBC/PLT) - повишен риск от левкемична трансформация Терапевтичният контрол на ИМФ e сериозен проблем Нито един от използваните различни подходи до момента не е доказал своите преимущества. Конвенционалната терапия включва: - “wait & see” - цитостатици – Hydroxyurea, Busulfan, Melfalan, Mercaptopurin - андрогени или еритропоетин - спленектомия/облъчване (много рядко и само строго селектирани групи!!) - други медикаменти: - Anagrelide - тромбоцитоза, неповлияна от Hydroxyurea - alpha-interferon - “пролиферативна” форма, резистентна на Hydroxyurea - КС - хемолитична анемия, имунологични феномени Индикации за спленектомия при ИМФ: - терапевтично резистентна спленомегалия - тежка рефрактерна анемия - терапевтично неконтролирана хемолиза - портална хипертония Асоцииран риск: 40% болестност, 10% смъртност, хепатална недостатъчност и повишен левкемичен трансформационен индекс Индикации за лъчетерапията на слезка при ИМФ: - терапевтично резистентна спленомегалия + контраиндикации за спленектомията - упорита болка от рецидивиращи далачни инфаркти Прилагат се средно 2.8Gy, фракционирано, с трайност на ефекта около 6 месеца Асоцииран риск: трайна цитопения (43%) Новите терапевтични възможности включват: - алогенна стволовоклетъчна трансплантация - антиангиогенни срества – доказана е изразена неоваскуларизация - имуномодулиращи медикаменти - тирозин-киназни инхибитори - протеазомни инхибитори (Bortezomib) - хипометилиращи агенти (Azacytidine) Kлиничните наблюдения, макар и върху малки групи пациенти, показват отново сравнително ограничената ефективност на новите медикаменти. Доц. д-р Жанет Грудева-Попова, д-р И. Ненова Клиника по онкологияи хематология УМБАЛ “Св. Георги” - Пловдив В статията са използвани 19 източника. Техният списък може да получите от авторите: тел: 032 602 880, е-mail: dr_grudeva@yahoo.com