Профилактика на ДВТ при гинекологични операции



01/11/2008
Нови указания за профилактика на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ) публикува American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) в списание Obstetrics and Gynecology (1). Острата венозна тромбемболия (ВТЕ) в гинекологичната хирургия най-често се проявява с ДВТ или БЕ, докато хроничните усложнения включват посттромботичен синдром, венозна недостатъчност и белодробна хипертония. Въпреки напредъка в профилактиката, диагнозата и лечението, ВТЕ е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в периоперативния период при хоспитализирани пациенти. Честотата на ДВТ при гинекологични операции без тромбопрофилактика варира между 15-40%, а асимптоматичната ДВТ е свързана във висока степен с БЕ (около 30% от болните с ДВТ развиват БЕ). Нисък риск за ВТЕ: пациентки на възраст <40 години, без допълнителни рискови фактори, подложени на оперативни интервенции с продължителност <30 min. Умерен риск за ВТЕ: операции с продължителност <30 min при болни без допълнителни рискови фактори; пациентки на възраст 40-60 години, без допълнителни рискови фактори, подложени на операции с продължителност <30 min; болни на възраст <40 години, без допълнителни рискови фактори, подложени на големи оперативни интервенции. Висок риск за ВТЕ: оперативни интервенции с продължителност 60 години или такива с допълнителни рискови фактори; големи оперативни интервенции при случаи на възраст >40 години или с допълнителни рискови фактори. Много висок риск за ВТЕ: болни на възраст >60 години, подложени на големи оперативни интервенции, които имат рискови фактори (предходна ВТЕ, злокачествени заболявания, хиперкоагулация). При умерен риск за ВТЕ, новите указания предлагат няколко доказателствено базирани алтернативи за тромбопрофилактика: - използване на компресионни чорапи или пневматични компресионни устройства от началото на оперативното лечение до раздвижването на пациента - подкожно приложение на нефракциониран heparin (UFH) 5000 U, започнат два часа предоперативно и прилаган на всеки 12 часа до момента на дехоспитализацията - подкожно приложение на нискомолекулен хепарин (LMWH) – например enoxaparin 40 mg, започнат 12 часа предоперативно и прилаган веднъж дневно до момента на дехоспитализация При висок риск за ВТЕ: - използване на компресионни чорапи или пневматични компресионни устройства от началото на оперативното лечение до раздвижването на пациента - подкожно приложение на нефракциониран heparin (UFH) 5000 U, започнат два часа предоперативно и прилаган на всеки осем часа до момента на дехоспитализацията - подкожно приложение на нискомолекулен хепарин (LMWH) – например enoxaparin 40 mg, започнат 12 часа предоперативно и прилаган веднъж дневно до момента на дехоспитализация При много висок риск за ВТЕ: - комбинирана профилактика (пневматични компресионни чорапи плюс ниски дози UFH или LMWH) - профилактиката с LMWH може да продължи амбулаторно до 28 следоперативен ден - когато профилактиката с LMWH не може да започне 12 часа предоперативно, първата доза трябва да се приложи 6-12 часа следоперативно - ранното раздвижване може да е достатъчна профилактика на ВТЕ при нискорискови пациентки, подложени на оперативно лечение - до наличието на нови данни и указания, клиницистите трябва да разделят жените, подложени на лапароскопски операции, в рискови групи и да осигурят тромбопрофилактика както при операциите с лапаротомия Други методи за тромбопрофилактиката в гинекологичната хирургия са подкрепени с оскъдни данни от клинични проучвания. Тъй като повечето болни с БЕ умират в рамките на 30 min, това оставя малко време за провеждане на специфична терапия, поради което лекарите трябва точно да определят степента на риска за ВТЕ и да провеждат специфична профилактика на тази предотвратима причина за фатален изход. Обсъждане Най-честата мутация, водеща до предиспозиция към ВТЕ, е фактор V Leiden и мутация G20210A. Повишените нива на хомоцистеин (вродено или придобито) увеличава риска за ВТЕ. Наличие на антифосфолипидни антитела трябва да се обсъжда при системен лупус, спонтанни аборти, тежка пре-еклампсия или интраутеринна рестрикция на растежа. Методите за тромбопрофилактика могат да се класифицират като „механични” и „фармакологични”. Механичните устройства намаляват венозната стаза и увеличават ендогенната фибринолиза. Фармакологичните методи водят до превенция на тромбообразуването, но са с риск за кървене. Около 50% от случаите с ВТЕ се развиват в първите 24 часа следоперативно и 75% - в рамките на 72 час. При високорискови пациентки опасността може да е повишена до 21 следоперативен ден. Пневматичните компресионни устройства са еднакво ефективни с LMWH за профилактика на ДВТ, като намаляват риска трикратно при пациенти с онкогинекологични заболявания. Рискът за ВТЕ е четири пъти по-висок при жени, които приемат орални контрацептиви, но текущите указания не препоръчват тяхното спиране при лапароскопски или кратки оперативни интервенции. Регионалната анестезия намалява с 50% риска за ДВТ, в сравнение с общата анестезия, но прилагането на фармакологична тромбопрофилактика може да увеличи риска за локален хематом. Антикоагулацията трябва да се отложи при аспирирането на кръв по време на регионална анестезия и да започне два часа след отстраняването на спинален или епидурален катетър. (ИТ) Рискови фактори за ВТЕ са: - самото оперативно лечение - значима травма, която ангажира долните крайници - обездвижване или парализа - злокачествени заболявания с проведенахимиотерапия, лъчетерапия или прилаганена хормонални препарати - предходна анамнеза за ВТЕ - напреднала възраст - бременност или скорошно раждане - използване на естрогени (противозачатъчни или хормонална терапия) - използване на селективни модулатори на естрогенните рецептори - остро заболяване - сърдечна или дихателна недостатъчност - възпалително заболяване на дебелото черво - миелопролиферативни заболявания - пароксизмална нощна хемоглобинурия - нефротичен синдром - затлъстяване - анамнеза за тютюнопушене - варикозни вени - наличие на централни венозни катетри - наследствена или придобита тромбофилия Изводи за клиничната практика: - рискът за ВТЕ при гинекологични операции е 15-40% - тромбопрофилактиката трябва да се прилага според степента на риска - самостоятелен метод за тромбопрофилактика се прилага при болни с умерен или висок риск, а при много висок риск се използват комбинирани методи Използван източник: 1. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism Obstet Gynecol 2007; 110: 429-440 www.greenjournal.org