Нови стандарти за медикаментозна терапия при остеопороза



01/11/2008
Нови стандарти за медикаментозна терапия при остеопорозата с цел превенция на костните фрактури публикува през септември American College of Physicians (ACP) в списание Annals of Internal Medicine (1). Диагнозата „остеопороза” се поставя или при възникване на фрактури, или при установяване на ниска костна минерална плътност (КМП), измерена чрез двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA). При постменопаузални жени и мъже >50 години, остеопорозата се дефинира като намаление на КМП на бедрената шийка с >2.5 стандартни отклонения (обикновено съобщавани като Т-скор), в сравнение с тази при млади жени и мъже. Трябва да се има предвид, че измерената с DXA КМП не е добър предиктор за бъдещи фрактури (успява да идентифицира <50% от индивидите, които в последствие получават остеопоротична фрактура). Новите стандарти са базирани на резултати от 24 мета-анализа и 35 допълнителни рандомизирани клинични проучвания, в които са включени следните медикаменти: alendronate, etidronate, risedronate, calcitonin, estrogen, teriparatide, raloxifene, ibandronate, pamidronate, zoledronic acid, tamoxifen, калций и Vit D. Бисфосфонатите (alendronate, etindronate и risendronate) намаляват риска за вертебрални, невертебрални и бедрени фрактури, а ibandronate намалява риска за вертебрални фрактури. Няма достатъчно данни, въз основа на които да се направят препоръки за продължителността на терапията с бисфосфонати. Времетраенето на повечето клинични проучвания с тази група медикаменти е 3-60 месеца. Естрогените намаляват риска за вертебрални, невертебрални и бедрени фрактури. Докато данните за намаляването на риска за фрактури при използването на калций са противоречиви, по-категорични са резултатите за ползата от комбинацията калций плюс Vit D. Наличната информация сочи статистически значимо намаление на риска за вертебрални фрактури при използването на аналози на Vit D, но изводите по отношение на вертебралните и бедрените фрактури не са толкова убедителни. Пероралните бисфосфонати увеличават риска за неблагоприятни гастроинтестинални странични ефекти и рефлукс, повечето от които са в лека степен. Информацията, че zoledronic acid може да предизвика предсърдно мъждене, е противоречива. Raloxifene увеличава риска за белодробна емболия и тромбемболични инциденти, а естрогените са свързани с повишена честота на сърдечносъдови и тромбемболични инциденти. Ключови послания: Препоръка 1. Специалистите трябва да препоръчват медикаментозно лечение на мъже и жени с остеопороза, както и на тези, които са претърпели фрактури в резултат на ниска КМП. Има достатъчно категорични данни, които подкрепят терапията на пациенти, диагностицирани с остеопороза, с цел превенция на по-нататъшна загуба на КМП и намаление на риска за фрактури. Резултати от рандомизирани клинични проучвания сочат, че в сравнение с плацебо, alendronate, ibandronate, risendronate, calcitonin, teriparatide и raloxifene водят до превенция на вертебрални фрактури. Teriparatide намалява риска за невертебрални фрактури, а risendronate и alendronate са свързани с превенция на невертебралните и бедрените фрактури. Естрогените намаляват риска за вертебрални, невертебрални и бедрени фрактури, но са свързани със значими усложнения! Данните за приложението на калций (със или без Vit D) са противоречиви, а положителните ефекти са минимални. Тъй като в повечето проучвания калций (със или без Vit D) се използва като добавка, новите стандарти препоръчват тяхното приложение за лечение на остеопороза, въпреки че оптималния период на терапия е неясен. Препоръка 2. Медикаментозна терапия трябва да се прилага при мъже и жени с повишен риск за развитие на остеопороза. Наличните данни подкрепят провеждането на терапия при определени пациенти, които са рискови за остеопороза, но са с Т-скор 62 години. Трябва да се има предвид, че в някои случаи (например антиандрогенна терапия) наличието само на един рисков фактор може да е достатъчно показание за започване на медикаментозна терапия. Създадени са калкулатори и таблици (World Health Organization’s Fracture Risk Assessment Tool, www.shef.ac.uk/FRAX) за предвиждане на риска за остеопоротични фрактури. Препоръка 3. Изборът на медикаментозна терапия трябва да е базиран на оценката за полза/риск при всеки отделен пациент. Тъй като има достатъчно категорични данни, че бисфосфонатите намаляват риска за вертебрални, невертебрални и бедрени фрактури, те се считат за първа линия терапия, особено при болни с повишен риск за бедрени фрактури. Резултатите от сравнителни проучвания не са достатъчни, за да се даде предимство на някой от бисфосфонатите пред останалите представители на тази лекарствена група. Най-изследвани са alendronate и risendronate. Ibandronate не намалява честотата на невертебралните и бедрените фрактури, което може да е от особена важност при някои групи болни. Нови проучвания показват, че zoledronic acid намалява рис ка за повторни фрактури и подобрява преживяемостта при болни с прекарана бедрена фрактура. Естрогените намаляват риска за вертебрални, невертебрални и бедрени фрактури, но са свързани с тежки усложнения. Calcitonin не намалява честотата на невертебрални и бедрени фрактури, а калций и Vit D са прилагани в по-голямата част от клиничните изпитвания за медикаменозна терапия при остеопороза. Най-честите нежелани странични ефекти на бисфосфонатите са от страна на гастроинтестиналния тракт. Няма данни бисфосфонатите, калций, Vit D, calcitonin и teriparatide да са свързани с повишен риск за сериозни сърдечносъдови усложнения. Etidronate води до повишен риск за езофагеални язви, кървене и леки горни гастроинтестинални усложнения (рефлукс, гадене, повръщане, пироза). Raloxifene се свързва с повишен риск за белодробна емболия, тромбемболични и леки сърдечни усложнения (гръдна болка, палпитации, тахикардия и вазодилатация). Естрогените повишават честотата на инсулт, а комбинацията естроген/прогестин - на инсулт и рак на гърдата. Обобщените резултати от клинични проучвания сочат, че риск за перфорации, улцерации и кървене има при всички бисфосфонати, с изключение на zoledronic acid. Препоръка 4. Необходими са допълнителни проучвания, които да оценят възможностите на медикаментозната терапия на остеопорозата. Повечето данни за медикаментозна терапия на остеопорозата са при постменопаузални жени, което налага допълнителни изследвания и при други групи пациенти, включително мъже. От полза биха били и нови сравнителни клинични проучвания, които да оценят предимствата на различни медикаменти за превенция на фрактури. Допълнителни изследвания са необходими и за установяване на риска за остеонекроза на челюстта при приложението на бисфосфонати. (ИТ) Новите препоръки: - възрастните мъже (особено >70 години) трябва да се подлагат на периодична оценка за рискови фактори за остеопороза - на мъже с повишен риск за заболяването, при които ще се прилага медикаментозна терапия, е необходимо извършването на DXA alendronate е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Fosamax (на MSD), Lindron (на KRKA) и Tevanate (на Teva) risedronate е регистриран с търговското име Actonel (на Sanofi-Aventis) calcitonin e регистриран с търговските имена Calcitonin Stada (на Stada) и Miacalcic (на Novartis) raloxifene е регистриран с търговското име Evista (на Eli Lilly) ibandronate е регистриран с търговските имена Bondronat и Bonviva (на Roche) pamidronate е регистриран с търговските имена Aredia (на Novartis) и Pamitor (на Чайкафарма) zoledronic acid е регистриран с търговските имена Zometa и Aclasta (на Novartis) Препоръки за добра практика по остеопороза, издадени от Българско дружество по ендокринология през 2005, може да намерите на адрес: www.endo-bg.com/files/documents/preporaki-osteo-print.doc Използван източник: 1. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Int Med 2208; 149: 404-415 www.annals.org