Грип 2008/2009: препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика



01/11/2008
Най-подходящ е периодът октомври-ноември I. Противогрипни ваксини Световната здравна организация (СЗО) препоръча противогрипните ваксини за сезон 2008/2009 за Северното полукълбо да съдържат (1): - A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-подобен вирус - A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-подобен вирус - B/Florida/4/2006-подобен вирус Всички щамове са различни от съдържащите се в противогрипните ваксини за сезон 2007/2008. Всяка есен и зима, годишните епидемии от грип са свързани с висока честота на хоспитализация и фатален изход. Най-често тежки усложнения се развиват при хора на възраст >65 години, деца <2 години, и болни със съпътстващи заболявания. „Противогрипното ваксиниране е най-ефективният метод за превенция на грипната инфекция и свързаните с нея усложнения, особено при рисковите групи. Антивирусните медикаменти, в добавка към ваксините, са ефикасни за лечение и хемопрофилактика след експозиция на грипен вирус,” заяви д-р Anthony Fiore от американския National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Новите препоръки за сезон 2008/2009 (2): - всички деца на възраст 5-18 години трябва да се ваксинират против грип (3) - тъй като децата на възраст от 6 месеца до 4 години са с повишен риск за усложнения на грипна инфекция, в сравнение с по-големите деца, ваксинирането на тази възрастова група трябва да е приоритетна цел - при здрави хора на възраст 2-49 години могат да се прилагат инактивирана грипна ваксина (TIV) или жива, атенюирана грипна ваксина (LAIV) (стандартите от 2007 препоръчваха ваксиниране с LAIV при индивиди на възраст 5-49 години) - деца на възраст от 6 месеца до 8 години, които никога преди това не са ваксинирани, трябва да получат две дози ваксина през интервал >4 седмици. Ако са получили една доза ваксина през първата година от ваксинирането, на следващата трябва да се приложат две дози. Деца на възраст >5 години с реактивни заболявания на дихателните пътища не трябва да получават LAIV. - необходимо е медицинският персонал да следи за възможни реактивни заболявания на дихателните пътища при прилагането на LAIV на деца на възраст 2-4 години (4). LAIV трябва да се избягва при деца с астма или със скорошни епизоди на бронхоспазъм. Повишен риск за усложнения на грипна инфекция при деца: - деца на възраст 6 месеца - 4 години - наличие на хронични заболявания на дихателната система (астма), сърдечносъдови (без хипертония), бъбречни, чернодробни, хематологични или метаболитни (включително диабет тип 2) - имуносупресия (медикаментозна или причинена от HIV) - когнитивни нарушения, травми на гръбначния мозък, гърчове или други невро-мускулни заболявания, които нарушават дихателната функция, отделянето на секрети или са свързани с повишен риск за аспирация - продължителният прием на Aspirin повишава риска за синдром на Reye след грипна инфекция - деца, отглеждани в институции Указанията за ваксиниране на другите възрастови групи или индивиди с повишен риск за усложнения не са променени, в сравнение със сезон 2007/2008 (5). Препоръките за използването на антивирусни медикаменти за хемопрофилактика и лечение не са променени, в сравнение със сезон 2007/2008 (5). Антивирусните медикаменти (oseltamivir и zanamivir) могат да се прилагат, като резистентността към тях е минимална. Oseltamivir е одобрен за лечение на болни >1 година, докато zanamivir е индициран при възраст >7 години. За хемопрофилактика на грипа, oseltmivir се използва при пациенти >1 година, a zanamivir>5 години. И двата медикамента спадат към групата на невраминидазните инхибитори, които са активни срещу грипни вируси А и В. Oseltamivir и zanamivir облекчават симптомите на грипа, ако са приложени до два дни от началото на оплакванията. Има данни, че oseltamivir намалява риска за усложнения при грип. Новите стандарти не препоръчват прилагането на amantadine и rimantadine. Резистентността на грипен вирус А към amantadine се е увеличила от 12% (през 2003) до повече от 90% (през 2007). Макар че нивата на противогрипно ваксиниране се увеличиха през последните 15 години, все още не могат да се постигнат националните здравни цели, дори в икономически най-развитите държави. За подобряване на нивото на ваксиниране са въведени системи за напомняне/оповестяване, както и национални програми. От особена важност е ваксинирането на пациентите в болнични условия или по време на домашни посещения от общопрактикуващите лекари преди и по време на грипния сезон. Фармацевтичните компании трябва да осъвременят съдържанието на противогрипните ваксини, които произвеждат. Това се налага, за да може произведените ваксини да съответстват на променените вируси, които ще циркулират по време на грипния сезон. Въпреки подобренията в противогрипното ваксиниране през последните петнадесет години, все още не се покриват всички хора, които попадат във високорисковите категории. В тези категории според СЗО влизат възрастните хора (поради наличието на сърдечни и белодробни заболявания) и работещите в сферата на здравеопазването. През 2004, СЗО си постави за цел да покрие 60% от високорисковата група и 75% към 2010. Тъй като малките деца също могат да развият тежки усложнения, в някои страни те са включени като част от националната противогрипна програма. Ваксинирането на децата не само намалява риска за заболяването, но и вероятността от предаване на инфекцията на възрасти и други рискови групи. Според данни на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) всяка година в САЩ: - грипът засяга между 5 и 20% от населението - около 200 000 са хоспитализираните, поради усложненията от грип - около 36 000 души умират, в резултат на епидемията - служители, които не използват болнични, са с намалена работоспособност до 50% Основни симптоми на грипната инфекция: фебрилитет, главоболие, отпадналост и умора, болки в гърлото, хрема, болки в мускулите, стомашни симптоми – гадене, повръщане, диария (по-чести при деца) Усложнения на грипа: бактериална пневмония, дехидратация, влошаване на съществуващи хронични заболявания (напр. застойна сърдечна недостатъчност, астма, диабет и др.), синуит и ушни инфекции при деца. Съществуват два типа ваксини: 1. Инжекционна (flu shot) – инактивирана ваксина, съдържаща убити вируси. Тя се прилага при възрастни и деца над шестмесечна възраст (здрави или с хронични заболявания). 2. Назален спрей (nasal spray flu vaccine) – ваксина, приготвена от живи, атенюирани грипни вируси, наричана още LAIV, която може да се прилага при здрави хора на възраст 5-49 години, с изключение на бременни жени. LAIV ваксината е студово-адаптирана и температурно-чувствителна, т.е. атенюираните вируси могат да се развиват в назофаринкса, но не и в долните части на дихателната система, поради по-високата температура. На американския пазар се продава интраназалната противогрипна ваксина FluMist, одобрена за приложение от FDA през юни 2003 година. Цената й е между $16 и $23.50. Повече информация за интраназалната ваксина може да намерите на www.flumist.com. Прилики и разлики между инактивираните ваксини и LAIV: - прилики – LAIV и инактивираните ваксини съдържат щамове на грипни вируси, които са антигенно еквивалентни на препоръчаните за съответния сезон щамове: един А/H3N2, един A/H1N1 и един B вирус. Вирусите и за двете ваксини са култивирани в яйца; и двете ваксини се прилагат всяка година за осигуряване на оптимална протекция срещу грипната инфекция. - разлики – инактивираните ваксини съдържат убити вируси, докато LAIV съдържа атенюирани вируси, които все още могат да се репликират. LAIV се прилага интраназално чрез спрей, докато инактивираните ваксини се инжектират интрамускулно. LAIV е по-скъпа от инактивираните ваксини и е одобрена е за приложение при здрави хора на възраст 5-49 години. Инактивираните ваксини са одобрени за приложение при възрастни и деца над шест месеца, които са здрави или имат хронични заболявания. Кога трябва да се ваксинираме? Най-добрият период за ваксиниране са месеците октомври или ноември, но дори и ваксиниране през декември носи ползи. Грипният сезон може да започне от октомври и да продължи до май. Около две седмици след ваксинирането се развиват антитела срещу грипния вирус. Противогрипните ваксини не предпазват от грипоподобни заболявания, предизвикани от други вируси. Кой трябва да се ваксинира? Най-общо казано – всеки, който би искал да намали вероятността да се инфектира. Съществуват групи, които трябва да се ваксинират всяка година, тъй като са изложени на повишен риск за инфекция. Такива са хора с висок риск за развитие на грипни усложнение и хора, които живеят или се грижат за тях: - деца на възраст 6-59 месеца - бременни жени - хора на възраст >50 години - хора (без значение на възрастта), страдащи от определени хронични заболявания - хора, които живеят и/или се грижат за хора с висок риск за предаване на грипна инфекция - медицински персонал Кой не трябва да се ваксинира? - хора с тежки алергии към птичи яйца - хора с тежки реакции към противогрипни ваксини - хора, развили синдрома на Guillain-Barre в период до шест седмици, след предишно противогрипно ваксиниране - деца на възраст под шест месеца - хора с умерено или тежко заболяване, протичащо с фебрилитет. Те могат да се ваксинират след облекчаване на симптомите на основното заболяване Ваксинирането може да намали честотата на хоспитализацията и смъртността при хора, изложени на висок риск, както и свързаните с грипа дихателни заболявания. Въпреки че нивата на ваксиниране се увеличават през последните 15 години, са необходими допълнителни усилия за покриване на групите >65 години с рискови фактори за грипни усложнения; деца на възраст 6-23 месеца; медицински персонал. II. Антивирусни медикаменти 1. Антивирусните медикаменти са ефективно средство за хемопрофилактика и лечение на грипа. Към тях спадат инхибиторите на невраминидазата zanamivir и oseltamivir (6). За да могат да се прилагат ефективно, антивирусните медикаменти трябва да са ефективни срещу грипните вируси А и B; срещу техните мутирали щамове; да бъдат лесни за приложение; да са ефективни едновременно за профилактика и лечение и да не водят до изграждане на резистентност. Невраминидазните инхибитори са насочени срещу една от двете повърхностни структури на грипния вирус - невраминидазния протеин. За разлика от по-старите антивирусни медикаменти, те са ефективни срещу грипните вируси А и B. Механизмът им на действие предполага, че те са ефективни срещу всякакви мутирали щамове на грипния вирус, което е ключов момент за ефективното лечение по време на пандемия. - zanamivir* е първият невраминидазен инхибитор, който поради ниска бионаличност при перорално приложение, се прилага чрез инхалатор (недостатък за пациенти с дихателни проблеми). Медикаментът е ефективен in vitro срещу щамът на птичи грип H5N1, разпространил се през 1997 година. Ефикасността на zanamivir е доказана при възрастни, подрастващи и деца над седем години, както и при високорискови пациенти (особено случаи с астма и ХОББ). Клиничните проучвания сочат намаление на тежестта на симптомите в рамките на 24 часа от началото на терапията, намаление на продължителността на заболяването с около 2.5 дни и намалена нужда от приложение на антибиотици (с 28-43%). Поради инхалационния начин на приложение, най-често странични ефекти са наблюдавани при пациенти с астма или друго хронично белодробно заболяване. Наблюдавани са намалена дихателна функция и бронхоспазъм; по-редки усложнения са ринореа, диария, синуит, гадене, бронхит, кашлица, главоболие и световъртеж. - oseltamivir** e специфичен инхибитор на невраминидазата на грипния вирус. Медикаментът е ефективен за лечение на грип при възрастни и деца над една година, както и за профилактика при възрастни и деца над 13 години. Ефектът от терапията с oseltamivir се изразява не само в повлияване на симптомите на грипа. Съществуват данни, според които медикаментът намалява вторичните белодробни усложнения (бронхит, пневмония), смъртността, както и честотата на хоспитализациите. За постигане на максимална ефективност, се препоръчва началото на терапията да е в рамките на 12 часа от началото от симптомите. Колкото по-рано се приложи медикаментът, толкова по-бързо е възстановяването на пациента. Oseltamivir е ефективен и срещу мутирали щамове, което го прави особено полезен в случаи на пандемия. Всички тествани до сега мутирали вируси са с намалена инфекциозност и трансмисивност, след терапия с медикамента. До сега не са описани случаи на предаване на резистентни на невраминидазни инхибитори вируси от човек на човек. Странични ефекти на медикамента са гадене, повръщане, главоболие, отпадналост, безсъние и световъртеж. Според препоръките на СЗО и други международни организации, предварителното наличие на склад на oseltamivir ще е от ключово значение за превенция на грипна пандемия. Невраминидазните инхибитори имат предимства пред М2 инхибиторите, поради което са средство на избор при грипни епидемии и пандемии. За разлика от amantadine и rimantadine, zanamivir и oseltamivir са ефективни срещу двата грипни вируса (А и B) за лечение и за следекспозиционна профилактика. Поради техния механизъм на действие, невраминидазните инхибитори са по-ефективни за лечение и превенция от мутирали вирусни щамове; те са ефективни и срещу циркулиращия в момента вирус на птичи грип H5N1. Невраминидазните инхибитори имат и по-малък риск за странични ефекти, в сравнение с amantadine, намалена честота на резистентност и по-голяма терапевтична стойност, поради намаляване на вторичните белодробни усложнения. Oseltamivir е с предимство пред zanamivir, поради по-удобния начин на приложение. Одобрен е за лечение на при възрастни и деца >1 година, а zanamivir – при възрастни и деца >7 години. Oseltamivir и zanamivir могат да се използват и за хемопрофилактика на грип: oseltamivir – при възрастни и деца >1 година, a zanamivir – при възрастни и деца >5 години. Резистентност към zanamivir и oseltamivir може да се индуцира от грипни вируси тип А и В in vitro. Регистрирани са, макар и редки, случаи на изграждане на резистентност по време на терапия, но не е документирана трансмисия на резистентни вируси при хора. В клинични проучвания не са открити случаи на намалена чувствителност към zanamivir, макар че данните са ограничени. Трябва да се има предвид, че наличните лабораторни средства за диагностициране на клинична резистентност към невраминидазните инхибитори не са оптимални, което налага разработването на нови, по-точни методи. 2. Индикации за приложение на антивирусни медикаменти - Терапия. При прилагане в рамките на два дни от началото на болестта при здрави хора, zanamivir и oseltamivir намаляват продължителността на неусложнена инфекция с грипен вирус А и В с около един ден, в сравнение с плацебо. Има повече клинични проучвания за оценка ефикасността на zanamivir и oseltamivir при лечение на грип тип А, в сравнение с грип тип В. Данните за оценка на ефикасността на антивирусните медикаменти за превенцията на тежки усложнения на грипа (бактериална или вирусна пневмония, екзацербация на хронично заболяване и др.) са ограничени. Повечето проучвания са за приложението на тези средства при пациенти с неусложнен грип. Резултати от 10 изследвания сочат, че приложението на oseltamivir е довело до намаление с 50% на риска за развитие на пневмония и честотата на хоспитализация при пациенти с грип. Съществуват ограничени данни и за приложението на антивирусни медикаменти при деца. В едно проучване терапията с oseltamivir е довела до намалена честота на otitis media при деца. Няма достатъчно данни за безопасността и ефикасността на антивирусните медикаменти при деца на възраст <1 година. Препоръчва се антивирусната терапия да започне до два дни от началото на заболяването, като продължителността на лечението за zanamivir или oseltamivir е пет дни. - Хемопрофилактика. Антивирусните медикаменти не са заместител на ваксинирането, макар че те имат съществено значение за превенцията и контрола на заболяването. Резултати от клинични проучвания показаха, че oseltamivir и zanamivir са еднаква ефективни за превенция на лабораторно потвърдено грипно заболяване (ефикасност: zanamivir 84%; oseltamivir 82%). И двата медикамента водят до превенция на заболяването при хора, в семействата на които има заболял. При определяне времето за начало и продължителността на терапията с антивирусни медикаменти, трябва да се има пред вид цената, комплайънса на пациентите и потенциалните странични ефекти. За постигането на максимална ефективност на хемопрофилактиката, лекарствата трябва да се приемат всеки ден. 3. Приложение при специфични групи пациенти - високорискови пациенти, ваксинирани след началото на грипна епидемия. Развитието на антитела след ваксиниране е след около две седмици. Когато антивирусната ваксина е приложена в период, когато грипните вируси циркулират, е уместно използването на хемопрофилактика при високорискови пациенти до момента на развитие на имунитет. При деца на възраст <9 години, които получават антивирусна ваксина за първи път, може да се наложи шестседмичен курс хемопрофилактика (хемопрофилактика за четири седмци след първата доза ваксина и две седмици след втората доза). - хора, които се грижат за високорискови пациенти. За намаление на разпространението на грипния вирус сред високорискови пациенти в общности и институции, хемопрофилактика може да се използва сред хора, които не са ваксинирани. Този контингент включва медицински персонал, болногледачи в старчески домове, членове на семейството, доброволци. При епидемия с вирусен щам, който не се покрива от приложената ваксина, хемопрофилактика трябва да се приложи при всички изброени групи. - пациенти с имунен дефицит. Хемопрофилактика е добре да се приложи при високорискови пациенти, при които се очаква неадекватна продукция на антитела в резултат на ваксиниране. Тази категория включва пациенти с HIV и особено тези с напреднала форма на заболяването. За сега не съществуват клинични проучвания за ефикасността на хемопрофилактиката при пациенти с HIV, както и оценка на взаимодействието на антивирусните медикаменти с лекарствата, прилагани за лечение на СПИН. - други групи. Хемопрофилактика се прилага и при пациенти, които имат противопоказания за противогрипна ваксинация. (ИТ) Годишно противогрипно ваксиниране се препоръчва при: - всички (включително деца в училищна възраст), които искат да намалят риска за заболяване или трансмисия на инфекцията на други индивиди - всички деца на възраст 6 месеца-18 години - всички индивиди на възраст >50 години - жени, за които се предполага че ще са бременни по време на грипния сезон - възрастни и деца с хронични белодробни (включително астма), сърдечносъдови (с изключение на хипертония), бъбречни, чернодробни, хематологични или метаболитни (включително диабет) заболявания - възрастни и деца с намален имунитет или имуносупресия (включително индуцирана от медикаменти или HIV) - възрастни и деца, които имат заболявания, компроментиращи дихателната функция или отделянето на белодробни секрети (напр. когнитивна дисфункция, травми на гръбначния мозък, невро-мускулни нарушения) - индивиди настанени в старчески домове - медицински персонал - всички здрави членове на семейство, които са в контакт с деца 50 години, и особено тези, които са в контакт с деца <6 месеца - всички здрави членове на семейство (включително деца), които са в контакт с индивиди, страдащи от заболявания, които ги правят рискови за усложнения на грипна инфекция * zanamivir е регистриран в България с търговското име Relenza (на GSK) ** oseltamivir е регистриран в България с търговското име Tamiflu (на Roche) За допълнителна информация: Медицинска База Данни (http://mbd.protos.bg) Грип: препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика сезон 2007/2008 година. MD 2007, Брой 8 (ноември) Грип: препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика сезон 2006/2007 година. MD 2006, Брой 7 (септември) Компрометирани ли са анти-вирусните медикаменти? MD 2006, Брой 3 (април) Назалната противогрипна ваксина доказва безопасността си. MD 2006; Брой 1 (февруари) Tamiflu не води до психични отклонения. MD 2006; Брой 1 (февруари) $100 000 000 за ваксини на Sanofi-Pasteur в САЩ. MD 2005; Брой 8 (октомври) Tamiflu. MD 2005; Брой 8 (октомври) Influvac – сигурна и ефективна ваксина. MD 2005; Брой 8 (октомври) Увеличава се значително резистентността към адамантановите противогрипни медикаменти. MD 2005; Брой 8 (октомври) Грип: препоръки за ваксиниране за сезон 2005/06. MD 2005; Брой 8 (октомври) Грипните инфекции по време на бременността увеличават честотата на конгениталните очни аномалии. MD 2005; Брой 4 (май) Противогрипната ваксинация намалява смъртността. MD 2004; Брой 10 (декември) Tamiflu ефективен срещу птичи грип. MD 2004; Брой 9 (ноември) Използвани източници: 1. Center for Disease Prevention and Control. Prevention and control of influenza recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) www.cdc.gov/flu 2. ACIP www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/downloads/flu-3-21-08-508.pdf 3. Advisory Committee on Immunization Practices. Vaccines for children program www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/downloads/resolutions/0208influenza.pdf 4. Notice to readers: Expansion of use of live attenuated influenza vaccine (FluMist) to children aged 2-4 years and other FluMist changes for the 2007-08 influenza season www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5646a4.htm 5. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2007 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5606a1.htm 6. Oxford J. Antivirals for influenza www.eswi.org