Ендоваскуларни интервенции при стеноза на a. iliaca



01/11/2008
Ендоваскуларните интервенции при оклузивна артериална болест се увеличават. Успоредно с развитието на технологиите се подобряват и крайните резултати за пациентите. Още първоначалните проучвания при стенози на a. iliaca сочат, че успеваемостта при перкутанна транслуминална ангиопластика и отворена операция са сходни, като ангиопластиката е свързана с по-ниска честота на заболеваемост и смъртност. От друга страна, стандартната оперативна техника осигурява по-добри дългосрочни резултати (1). Отворена операция или ендоваскуларна интервенция? Според TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC), тип А лезии се лекуват най-добре с ендоваскуларна интервенция, а тип D – с отворена оперативна техника. Развитието на технологиите доведе до усъвършенстване на техниките, като данни от мета-анализ сочат значително подобрение на функционалния капацитет и глезенно-брахиалния индекс след перкутанна реваскуларизация при болни с claudicatio intermittens. Някои нови проучвания показаха окуражаващи резултати и при болни с TASC тип C и D илиачни лезии. Типове илиачни лезии по TASC - тип А – единични стенози <3 cm на CIA или EIA (a. iliaca ext.) – уни- или билатерални - тип B - единични стенози с дължина 3-10 cm, които не засягат CFA (a. fem. comm.) - две стенози с обща дължина <5 cm на CIA и/или EIA, които не засягат CFA - унилатерална оклузия на CIA - тип C - билатерални стенози с дължина 5-10 cm на CIA и/или EIA, които не засягат CFA - унилатерални оклузии на EIA, които не засягат CFA - унилатерални оклузии на EIA, които засягат CFA - билатерална оклузия на CIA - тип D - дифузни, множествени, унилатерални стенози, които засягат CIA/EIA и CFA с дължина >10 cm - унилатерална оклузия, която засяга едновременно CIA и EIA - билатерални оклузии на EIA - дифузно заболяване, което засяга аортата и двете илиачни артерии - илиачна стеноза при абдоминална аортна аневризма или друга лезия, която изисква операция на аортата или a. iliaca. Илиачната ангиопластика е с доказан положителен ефект и с техническа успеваемост 50-96% със запазване на първичната проходимост на втората и на петата година съответно от 81% и 72%. Успеваемостта е особено висока при къси стенози и оклузии, както и при лезии, локализирани в a. iliaca com. (CIA), които съставляват около половината от случаите насочени за лечение. Ангиопластиката със стентиране може да е с предимства при увредени пациенти, които са с много висок оперативен риск за конвенционална операция. Ангиопластика Първата ангиопластика с коаксиални дилатиращи катетри е съобщена от Dotter и Judkins през 1964. Основите на съвременната перкутанна ангиопластика са поставени с въвеждането на балон-катетрите през седемдесетте години на миналия век от Gruntzig. Перкутанната транслуминална ангиопластика (PTA) при фокални илиачни стенози е свързана с добри резултати, които са сходни с тези на стандартната оперативна техника. Тя се прилага не само при хронична исхемия, но и при остра тромбоза на съда. Илиачната ангиопластика намира приложение и за подобряване на кръвотока при болни, подложени на дистален бай-пас. Най-честите усложнения на PTA са дисекация на съда, остра тромбоза и спазъм. Някои проучвания за приложението на PTA при тотална оклузия на a. iliaca показват значително по-висока честота на емболизация. Комбинирането на PTA (със или без стентиране) и стандартен бай-пас е ефективно и с добри дългосрочни резултати, особено при лезии <5 cm. Ендоваскуларно стентиране Ендоваскуларните стентове са свързани с подобрение на симптоматиката и запазване на проходимостта в >90% от случаите. - саморазгъващи се стентове. След въвеждането на този модел стентове, стана възможно ендоваскуларна терапия и на комплексни лезии с резултати, сходни със стандартните операции. Използването на бифуркационни стент-протези доведе до ефективно и безопасно лечение на аорто-илиачнита оклузивна болест. Ранни резултати при имплантиране на стент-протези при комплексни аорто-илиачни лезии показа, че те са по-ефективни от имплантирането на стент. Допълнително подобрение в крайния резултат се постига и при извършването на ендартеректомия на a. femoralis com. (CFA). Рискови фактори за оклузия на илиачните стентове са: женски пол, оклузия на a. femoralis supp., периоперативни съдови усложнения и хиперхолестеролемия. Изводи от мета-анализ сочат, че имплантирането на стент в илиачния сегмент е свързано с 39% по-висока честота на запазена дългосрочна проходимост, в сравнение с PTA, като четиригодишната успеваемост при илиачна ангиопластика е била 44-65%. Данни от друго проучване показват, че комбинирането на ангиопластика със стентиране е довело до 24% по-висока честота на запазена проходимост, в сравнение със самостоятелното приложение на ангиопластика при болни с клаудикацио и критична исхемия при илиачна стеноза или оклузия. - стентове върху балонни дилататори. Въвеждането на тези стентове при тотална оклузия на a. iliaca е свързано с 97% техническа успеваемост и три годишна първична и вторична запазена проходимост от 70% и 80% съответно. Няколко рандомизирани проучвания доказаха, че ендоваскуларното стентиране води до хемодинамични предимства в сравнение със самостоятелното приложение на PTA или балонната ангиопластика. След четиригодишен период на наблюдение, 90% от болните със стентове са били с подобрение срещу 67% в групата с PTA. Холандската Iliac Stent Trial Study Group е извършила рандомизирано сравнение между първичното стентиране и първична ангиопластика, последвани от селективно имплантиране на стент при болни с оклузия на a. iliaca. Резултатите показват, че селективното имплантиране на стент (при наличие на градиент на налягането >10 mmHg на третирания участък), е еднакво ефективно по отношение на запазване на проходимостта на артерията и с по-добро съотношение цена/ефективност, в сравнение с първичното стентиране. При около 43% от пациентите в групата с балонна ангиопластика се е наложило имплантиране на стент, поради субоптимални резултати от първичната интервенция. Честотата на усложнения е била по-висока в групата с ангиопластика (7% срещу 4%). Резултатите на петата година показват, че липсва сигнификантна разлика между двете групи, като по-често повторни интервенции са се наложили в групата с ангиопластика. Изводи от мета-анализ върху 1300 пациенти, който сравнява ангиопластика със стентиране на илиачната артерия, сочат висока честота на техническа успеваемост, както и подобрена първична проходимост при болни с клаудикацио и застрашаваща исхемия на крайник в >90%, със запазване на проходимостта >70% на втората и петата година. В проучване върху 106 болни е извършено стентиране на аортни бифуркационни лезии, които трудно се поддават на балонна ангиопластика, като първичното и вторичното запазване на проходимостта на третата година е било съответно 78% и 98%. - покрити стент-графтове. Саморазгъващите се покрити с polyethylene terephthalate и polytetrafluoroethylene стентове намаляват необходимостта от повторни процедури на илиачните съдове. Подобно на операциите с бай-пас, основен рисков фактор за загубата на лумен е минималния диаметър на съда. Могат да се прилагат и при аорто-илиачна болест. Анализ цена/ефективност Повече от 40% от балонните ангиопластики за фокални лезии на илиачните съдове са свързани със сигнификантна остатъчна стеноза. Имплантирането на стент е свързано с по-добра техника, възможност за лечение на комплексни оклузии, по-ниска експозиция на рентгенови лъчи и по-малко количество контраст. Освен това, стентирането намалява честотата на дисекация, остра оклузия на съда, дистална емболизация и подобрява дългосрочните резултати. Единственият съществен недостатък на имплантирането на стент е високата цена. Извършването на селективно стентиране е един от методите за подобрение на сътношението цена/ефективност. Проспективно проучване на Bosch и Hunink доказа, че годишните разходи при селективно стентиране са с $1000 по-малко, в сравнение със случаите на първично стентиране (в цената са включени и разходите за повторни интервенции). Селективното стентиране е икономически изгодно и при комплексни лезии. Този метод води до подобряване на дългосрочните (петгодишни) резултати - свързва се с намалена заболеваемост и смъртност на пациентите, в сравнение с класическите операции. Най-значимото усложнение при ендоваскуларни интервенции са емболиите, за които се предполага, че са с честота около 4%, но тя може да достигне до 24% при дълги лезии. Новите методи за тромбектомия преди ангиопластика ще намалят риска за емболични инциденти. Изводи за клиничната практика - перкутанната реваскуларизация на CIA и EIA чрез PTA (със или без имплантиране на стент), е миниинвазивна техника, която с успех може да замени аорто-феморалния бай-пас при значителна част от пациентите със симптоматична атеросклероза на илиачните съдове. Комбинирането на ангиопластика със селективно имплантиране на стент се очаква да има близки до първичното стентиране дългосрочни резултати, но при по-добро съотношение цена/ефективност. - стентирането на лезии с дължина >5 cm трябва да е обект на обсъждане, предвид по-високия риск за перипроцедурни усложнения. Дългите сегменти на хронична оклузия обикновено са малка част от илиачните лезии. В тези случаи основният предиктор за успех на метода е техническата възможност за преминаване през стенотичния участък. Разработването на нови техники като криопластика, отделящи медикамент стентове и стент-графтове ще даде нови възможности за лечение на оклузивната артериална болест в илиачния сегмент. Използван източник: 1. Mousa A., Beauford R., Flores L. et al. Endovascular treatment of iliac occlusive disease: review and update. Vascular 2007; 15 (1): 5-11 www.medscape.com/viewarticle/554831