Витамин Д подобрява преживяемостта при пациенти на диализа



01/09/2008
Витамин D, синтезиран в кожата от 7-dehydrocholesterol (под въздействието на слънчевите UVB лъчи) или внесен с храната (D2, D3), се подлага на 25 хидроксилиране в черния дроб, което води до образуването на 25 hydroxyvitamin D (25[OH]D). 25(OH)D има дълъг полуживот в циркулацията, поради което е стандартен показател за витамин D статуса на даден човек. При хората от индустриалните общества често се установяват ниски нива на 25D, които сe дължат на ограничената експозиция на слънчева светлина. 25D преминава през повторно хидроксилиране в бъбреците, в резултат на което се образува 1,25(OH)2D (1,25D или calcitriol) - стероиден хормон, известен още като активна форма на витамин D, която играе ключова роля в калциевата хомеостаза. Нивата на сalcitriol се понижават прогресивно с намаляването на бъбречната функция като достигат съвсем ниски или недоловими стойности при пациентите с краен стадий на бъбречно увреждане (нужда от диализа). Лечението с фармакологични дози на calcitriol се прилага при подобни пациенти с цел да де потисне хиперпаратиреоидизма. Calcitriol осъществява повечето от своите действия посредством свързване с нуклеарния рецептор за витамин D (VDR) и в резултат на това регулира генната транскрипция в прицелните клетки на витамин D. Фактът, че наличието на VDR в тъканите не участва в минералната хомеостаза доведе до по-нататъшно изследване и установяване на други функции на хормона калцитриол. Лабораторни опити при VDR-null мишки посочиха, че (дори и при прекомерно повишен хранителен внос на калций) те развиват високи нива на ренин и сърдечна хипертрофия, като нарушенията могат да бъдат предотвратени с прилагането на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Тези данни подкрепиха тезата, че calcitriol е негативен регулатор на ренин-ангиотензиновата система. Предишни епидемиологични наблюдения установиха обратна корелация между серумните нива на 1,25(OH)2D3 и артериалното кръвно налягане или плазмената активност на ренина при нормо- и хипертензивни индивиди. При VDR-null мишки се наблюдават и признаци на сърдечна недостатъчност. Данни от проучване при пациенти с краен стадий на застойна сърдечна недостатъчност посочиха, че серумните нива на calcitriol оказват влияние върху клиничните резултати (смърт или сърдечна трансплантация). Данните от едногодишното проследяване на тези пациенти показаха, че серумните концентрации на calcitriol са самостоятелен предиктор за наблюдаваните по-неблагоприятни клинични резултати. Пациентите със стадии 3 и 4 на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) имат по-висока смъртност за период от 10-години проследяване при изходни серумни нива calcitriol под 20 pg/ml, бе установено в едно друго проучване. Въпреки че стойностите на calcitriol под 20 pg/ml не са самостоятелен предиктор за смъртност, резултатите повдигнаха въпроса дали заместителното лечение с calcitriol би могло да подобри преживяемостта при подобна група болни. Две по-нови проучвания в САЩ установиха, че терапията с калцитриол подобрява преживяемост при пациенти с ХБЗ в сравнение с нелекуваните с активен витамин Д случаи. Резултатите от проучване на кохорта от 51 037 пациенти на хемодиализа също показаха подобрена преживяемост с 20% за период от две години в групата (27 173 души), получавала терапия с витамин D (paricalcitol и calcitriol), в сравнение с нелекуваните по този начин пациенти (13 864 души). Предимствата от приложението на витамин D са установени в 48 от 49 подгрупи, включително при случаите с ниски нива на интактен паратиреоиден хормон (PTH) и повишени серумни нива на калций и фосфор. Данните от сравнително изследване на calcitriol и paricalcitol върху преживяемостта на 67 399 пациенти на хемодиализа за период от три години посочиха, че лекуваните с рaricalcitol имат по-добра преживяемост с 16% в сравнение с получавалите calcitriol. Нещо повече, двегодишната преживяемост на пациентите, преминали от лечение с calcitriol на paricalcitol, е 73% в сравнение с 64% при тези, преминали от paricalcitol на calcitriol. Тъй като благоприятният ефект върху преживяемостта не зависи от серумните нива на калций, фосфор и PTH, ползата от заместителното лечение с витамин Д вероятно не е свързана с минералния метаболизъм. Подобрена преживяемост с 20% показаха и данните от друго проучване на пациенти на диализа, като и трите активатора на витамин Д рецептора (calcitriol, paricalcitol и doxercalciferol) бяха свързани със сходно намаляване на смъртността в сравнение с неполучавалите лечение с тях участници. Анализ на базата данни DaVita (58 058 пациенти на диализа) показа намалена смъртност от всякаква причина при лекуваните с витамин Д. Резултатите от CHOICE проспективната кохорта потвърдиха предимствата на лечението с витамин Д (calcitriol или аналози) по отношение на преживяемостта. В малко проспективно проучване в Япония, перорална форма на витамин Д (alpha-calcidiol), прилаган за период от 24 месеца, също бе свързана със значимо намаляване на сърдечносъдовата смъртност (съотношение на вероятностите - HR, 0.377). Публикувани наскоро данни от ArMORR проспективната кохорта свързаха изходният дефицит на 25D и 1,25D с по-висока 90-дневна смъртност при пациенти, преминали на диализа. За разлика от тях, при болните с ниски изходни нива на 25D и 1,25D, при които е била назначена активна форма на витамин D, не е била наблюдавана подобна неблагоприятна тенденция. По отношение на прилагането на витамин D или на активатори на витамин Д рецептора при пациенти с ХБЗ основните опасения са за влошаване на хиперкалциемията, хиперфосфатемията и съдовата калцификацията в резултат на заместителната терапия. Данни от проучване на модели на ХБЗ показаха, че дози на витамин D рецепторен активатор, които са достатъчни за коригиране на вторичния хиперпаратиреоидизъм, имат протективен ефект по отношение на аортната калцификация, докато по-високите дози водят до стимулиране на този процес. Авторите заключиха, че ниските (клинично показаните) дози на calcitriol или paricalcitol (синтетичен аналог на калцитриол)* могат да осигуряват протекция срещу съдовата калцификация. Необходими са данни от по-нататъшни рандомизирани, контролирани клинични проучвания, които да изяснят ролята на активния витамин D при пациенти на диализа. Ниските серумни нива на 25D и 1,25D бяха асоциирани с повишена обща и сърдечносъдова смъртност при болни с леко намалена скорост на гломерулна филтрация. Натрупаните доказателства налагат допълнително уточняване на ролята на заместителното лечение с витамин Д при пациенти с ХБЗ. * calcitriol (Rocaltrol) и paricalcitol (Zemplar) са регистрирани от ИАЛ Използван източник: www.medscape.com/viewarticle/576843