Рибаунд ефект на clopidogrel при пациенти с остри коронарни синдроми?



01/09/2008
Преустановяването на приема на clopidogrel след остри коронарни синдроми (ACS) води до повишаване на риска за остър миокарден инфаркт или смърт през първите 90 дни след спирането на терапията, посочиха резултатите от обсервационното проучване CURE, публикувани в Journal of the American Medical Association (1). Според неговите автори, отговорният механизъм за наблюдаваното увеличаване на тромбогенния риск е неустановен, но има вероятност за рибаунд ефект на медикаментa. В проучването CURE (Clopidogrel in Ustable Angina to Prevent Recurrent Events) са участвали 3137 пациенти (98.2% от тях са мъже) с анамнеза за ACS (нестабилна ангина, миокарден инфаркт без ST елевация), които са получавали терапия с clopidogrel за средно девет месеца след изписването им от 127 болници в САЩ. Проследена е била честотата на комбиниран първичен краен показател - смърт или хоспитализация поради остър миокарден инфаркт (ОМИ), възникнал във времето след преустановяване на лечението с clopidogrel по повод на ACS. Лекуваните консервативно (1568 души) са били наблюдавани за период от 196 дни след спирането на clopidogrel, а подложените на перкутанна коронарна интервенция - PCI (1569 души) - за период от 203 дни. Сред лекуваните консервативно (медикаментозно), терапията с clopidogrel е била прилагана за средно 302 дни. При 17.1% от тези пациенти са възникнали ОМИ или смърт, като 60.8% oт събитията са регистрирани в периода от 0 до 90 дни след преустановяване на приема на clopidogrel, 21.3% - в интервала 91-180 дни и 9.7% в периода между 181 и 270 дни. През първите 90 дни след спирането на медикамента е регистрирана значимо по-висока честота на смърт и ОМИ – почти два пъти в сравнение с интервала 91-180 дни (относителен риск RR=1.98). Спирането на терапията с clopidogrel е било асоциирано и с повишен риск за ОМИ (при отделен анализ на данните по отношение само на този краен резултат). Пациентите, подложени на PCI (лекувани инвазивно), са получавали clopidogrel за среден период от 278 дни. Смърт или ОМИ са възникнали при 7.9%, като 58.9% от събитията са регистрирани също през първите 90 дни след преустановяване на приема на медикамента, 23.4% - в интервала 91-180 дни и 6.5% в периода 181-270 дни. Мултивариантният анализ отново е показал значимо повишаване на честотата на сърдечносъдовите събития през първите 90 дни след спиране на лечението с clopidogrel в сравнение с интервала 91-180 дни (RR=1.82). „Наблюдавахме увеличаване на нежеланите инциденти през началните 90 дни след преустановяване на терапията с clopidogrel и при двете групи пациенти с ACS – лекувани медикаментозно или лекувани инвазивно с PCI, което показва, че е възможно clopidogrel да има рибаунд ефект“, коментират авторите. Те подчертават, че това наблюдение не обезценява ролята на лечението с този медикамент при подобна популация болни, нито показва, че clopidogrel трябва да взима доживотно след ACS. Важно е да се потвърди от допълнителни наблюдения дали има връзка между внезапното преустановяване на clopidogrel и наблюдаваното повишаване на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност, да се идентифицира отговорният механизъм за този нежелан феномен и да се установят ефективни стратегии за намаляване на честотата на ранните събития след спиране на приема на медикамента с цел да се осигури по-добра протекция на пациентите след ACS. При 20.8% от пациентите е регистриран поне един епизод на кървене по време на проследяването. След тяхното изключване от анализа, връзката между времето след преустановяването на clopidogrel и повишаването на честотата на първичния краен показател се е запазила значима. Според настоящите указания, clopidogrel се прилага за период от най-малко един месец след ACS при пациенти, лекувани с консервативно или с имплантирани обикновени метални стентове (BMS), и за период от най-малко 12 месеца при тези с имплантирани медикамент-отделящи стентове (DES). Настоящото проучване показва, че и при двете групи пациенти преустановяването на лечението с този медикамент е свързано с повишаване на риска за смърт и ОМИ през първите 90 дни след това. Продължителността на живот на тромбоцитите е 10-14 дни. За да се потвърди предположението за рибаунд ефект на clopidogrel, е необходимо да се проведат in vitro изследвания на тромбоцитната активност преди и след преустановяване на приема на медикамента. Почти всички пациенти, участвали в CURE, са получавали двойна антитромбоцитна терапия (при 80-90% е прилагана ASA, освен clopidogrel). Ограничение на проучването е, че не e направен анализ на комплаянса на пациентите по отношение на лечението с ASA (Aspirin) след изписването им от болниците. Неспазването на това лечение може да е оказало влияние върху крайните резултати, независимо от приложението на clopidogrel. (ДЯ) Използван източник: 1.Ho P., Peterson E., Wang L. et al. Incidence of death and acute myocardial infarction with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008, 299 (5): 532-539 http://jama.ama-assn.org