От полза ли е двойната блокада на РААС при диабет тип 2 и нефропатия?



01/09/2008
Директният ренинов инхибитор aliskiren, в комбинация с ангиотензин-рецепторен блокер, намалява допълнително протеинурията при пациенти с артериална хипертония, диабет тип 2 и нефропатия, показаха резултатите от проучването AVOID (Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes), публикувани през юни в New England Journal of Medicine (1). През последните две десетилетия прогнозата на болните с диабет и установена микро- или макроалбуминурия се подобри поради ранното и агресивно лечение на повишеното артериално налягане и блокирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС). Въпреки това, диабетната нефропатия остава водеща причина за терминална бъбречна недостатъчност. Патогенезата на диабетната бъбречна болест е мултифакторна и РААС има основна роля – персистиращата протеинурия е най-важният белег на това състояние, асоциирано с прогресивно нарастване на артериалното налягане, намаляване на степента на гломерулна филтрация и висок риск за фатални и нефатални сърдечносъдови инциденти. Гломерулната протеинурия се определя от разликата в транскапилярното хидростатично налягане, общата площ на гломерулите и зарядът на гломерулния филтър. При диабетната нефропатия тези компоненти са увредени и блокирането на РААС нормализира гломерулното хидростатично налягане, редуцира шънт-ефектите в мембраната и възстановява нормалния заряд (2). Степента на протеинурията е пряко свързана с честотата на сърдечносъдовите събития, като нейното намаляване се асоциира със забавяне на понижаването на скоростта на гломерулната филтрация и прогресирането на бъбречното увреждане до терминална бъбречна недостатъчност. В проучването AVOID е изследван ефектът от двойната блокада на РААС с директен ренинов инхибитор (aliskiren) и ангиотензин рецепторен блокер losartan (прилаган в максималната препоръчвана доза) и оптимален контрол на артериалното налягане при пациенти с хипертония, диабет тип 2 и нефропатия. Включени са 599 болни, като след първоначалния тримесечен период на терапия с losartan (100 mg/ден) пациентите са разделени през следващите шест месеца в две групи - добавяне на aliskiren (150 mg/ден през първите три месеца до 300 mg/ден през следващите три) и контроли на плацебо. Първичната крайна точка е редукция на съотношението албумин/креатинин в урината в края на проучването. При еднакви изходни показатели за двете групи, двойната РААС блокада е довела до намаляване с 20% на средното съотношение албумин/креатинин в урината (р<0.001) в сравнение с прилагането само на losartan, като при 24.7% от пациентите на комбинирана терапия редукцията е с 50% или повече в сравнение с 12.5% от получавалите плацебо (p<0.001). Не са установени значими разлики в артериалното налягане в двете групи (в групата на aliskiren е постигнато по-голямо намаление на систолното и диастолното налягане със съответно 2 mm и 1 mmHg). Няма разлики в страничните и сериозните странични действия с изключение на по-голямата честота на хиперкалиемия - нива на серумен калий над 6 mmol/l при 4.7% при двойна блокада на РААС спрямо съответно 1.7% от лекуваните само с ангиотензин-рецепторен блокер. В проучването не са участвали болни със скорост на гломерулна филтрация под 30 ml/min и нива на серумен калий над 5.1 mmol/l. Аliskiren може да намалява допълнително протенурията при пациенти с диабет тип 2, хипертония и нефропатия, получаващи препоръчваното ренопротективно лечение с ангиотензин-рецепторен блокер. Този ефект на директния ренинов инхибитор е независим от понижаването на артериалното налягане. Все още не е доказано обаче дали двойната блокада на РААС с директен ренинов инхибитор може да осигури по-добра бъбречна и сърдечносъдова защита (допълнително намаляване на смъртността от сърдечносъдова или бъбречна причина) отколкото прилагането само на ангиотензин-рецепторен блокер. Намиращото се в ход проучване ALTITUDE (ALiskiren Trial in Type 2 Diabetic nEphropathy) ще оцени дали лечението с този медикамент при пациенти с диабет тип 2 и нефропатия (в него участват около 6000 души) забавя прогресирането на диабетните усложнения. Резултатите от него се очакват около 2011 година. (ОИ) Допълнителна информация: www.medscape.com/viewarticle/575642 www.theheart.org/article/872297.do Използван източник: 1. Parving H., Persson F., Lewis J. et al, for the AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. NEJM 2008, 358 (23): 2433-2446 http://content.nejm.org