Остри инфекциозни диарии при деца



01/09/2008
Острата диария се дефинира като внезапно започващо нарушение в секреторно-абсорбционната функция на чревната лигавица, водещо до повишена честота (от четири-пет до над 20), обем и течно съдържимо (над 10 ml/kg дневно) на изхожданията. Острата диария в детска възраст има основно инфекциозна етиология. В диференциално-диагностично отношение трябва да изключи наличието на енетеропатии и малабсорбционен синдром. Острата инфекциозна диария е предимно самоограничаващо се заболяване. Възможно е, в част от случаите, тя да има по-протрахиран ход. Основният терапевтичен проблем е дехидратацията, която варира от лека до тежка ентерална токсикоза. Честотата на инфекциозните диарии е особено висока в развиващите се страни – средно три епизода годишно при деца до пет години, като в някои райони тя може да надхвърли шест-осем епизода годишно. Рисков фактор е и недохранването, което увеличава вероятността за заболяването и често води до протрахирането му. По данни на СЗО, острата диария е втората по честота причина за смъртност (след пневмониите и острите дихателни заболявания) в развиващите се страни, с два милиона смъртни случая годишно. В САЩ, например, острите диарии водят до 220 000 хоспитализации и до 400 смъртни случая годишно във възрастовата група до пет години. От друга страна, близо 20% от посещенията при лекар от кърмачета са в резултат на остро настъпила диария. Вирусните диарии са характерни за ранна детска възраст. Рота- и аденовирусите засягат предимно деца до две години. Астро- и калицивирусите инфектират основно деца до пет години. В тази възрастова група вирусните диарии водят много често до усложнения като дехидратация и постентеритен синдром (резултат от въглехидратна малабсорбция). Характеристиката на диарията (консистенция, честота и обем на изхожданията, наличието на патологични примеси) може да насочи към вероятната етиология. Някои от ентералните инфекции протичат с повръщане, фебрилитет и коремна болка. Анамнезата за контакт с болни, консумирането на определена храна или пътуване до рисков регион могат да насочат към даден причинител. Някои патогени като Rotavirus, Astrovirus, Calicivirus, Campylobacter, Shigella, Giardia и Cryptosporidium могат да предизвикат малки епидемични взривове в детски колективи (ясли, детски градини). Консумирането на заразена или необработена храна също може да предизвика гастроентерит (хранително отравяне). Водата е основен резервоар за преобладаващата част от причинители на гастроентерални инфекции. Плуването в басейн може да предизвика взрив от инфекция със Shigella. Инфекциите, причинени от Aeromonas, са характерни за морските басейни. Патогени като Giardia, Cryptosporidium, както и Entamoeba, са резистентни към хлорирането на водата, поради което контактът със замърсена вода може да насочи към вероятна инфекция с тях. При изясняване на етиологията, важна е анамнезата за скорошно пътуване в рисков регион. Ентеротоксигенните E. coli са сред водещите причини за диарията на пътуващите. Рискът за развитие на енетроколит е най-висок при пътуване в Африка, Централна и Южна Америка. Някои заболявания увеличават риска за диария. Етиология Вируси: Ротавирусите са най-честата причина за инфекциозна диария в световен мащаб. Те са отговорни за 33% от хоспитализациите и за 20% от смъртните случаи в резултат на остър гастроентерит. Пикът на ротавирусните гастроентерити е през зимните месеци. Аденовирусите са втори по честота. Бактерии: Salmonella, Shigella и Campylobacter са трите най-чести причинители на бактериален ентероколит при деца, следвани от Aeromonas. Преобладавaт през лятно-есенните месеци. Инфекциите с Yersinia достигат своя пик през зимните месеци, особено в страните с по-студен климат. Клиничната картина се определя от етиологията – вирусните диарии протичат предимно като остър гастроентерит, докато бактерии засягат дисталните отдели на храносмилателната система и предизвикват ентероколит (доминират колитните прояви). Вирусите провокират водниста, профузна диария, която бързо води до умерена и тежка дехидратация. Бактериалните инфекции протичат с многократни изхождания, но в малък обем, понякога с примеси на слуз и/или кръв и обикновено водят до лека дехидратация. Наличието на редуциращи субстанции в изпражненията при рН под 5.5 насочват към въглехидратна малабсорбция, която е характерна за вирусните инфекции и е преходна по своя характер. Ентероинвазивните инфекции, засягащи дебелото черво, провокират отделянето на левкоцити във фецеса. Тяхната липса, обаче, не изключва вероятността за инфекция. Патологичните примеси във фецеса (кръв, слуз) са доказателство за колит. Колитът може да бъде не само инфекциозен, но и алергичен или част от възпалителните чревни заболявания (болест на Crohn, улцерозен колит), което налага тяхното изключване. Ако материалът взет за копрологично изследване не се култивира в хранителна среда до два часа, той трябва да се съхрани в хладилник на температура 4 градуса или да се постави в транспортна среда. Ако клиничната картина насочва към колит и се откриват левкоцити във фецеса, при микробиологичното изследване трябва да се използват среди за култивиране на Salmonella, Shigella, Campylobacter и Y. enterocolitica. Не трябва да се забравя, че C. difficile диарията може да възникне и без предшестваща употреба на антибиотици. Болните с анамнеза за консумация на говеждо месо и клинична картина на колит с примеси на кръв трябва да бъдат изследвани за ентерохеморагични E. сoli серотип O157:H7 (висок риск за развитие на хемолитично-уремичен синдром – ХУС). При съмнение за паразити, фецесът трябва да бъдат изследван за наличие на яйца. Препоръчително е да се вземе серия от проби през няколко дни. Тъй като преобладаващата част от острите инфекциозни диарии са самоограничаващи се, лечението е предимно симптоматично и насочено основно към осигуряване на адекватна рехидратация. Оралната рехидратираща терапия (ОРТ) е ключов момент в лечението. Поради особености на водната хомеостаза при кърмачета и малки деца, тази възрастова група има повишен риск за развитие на тежка дехидратация. В подобни случаи (кърмачета, хипотрофия, често повръщане) е необходимо провеждането на венозна рехидратация. Най-подходящи са рехидратация са разтворите с нисък осмоларитет и съдържание на натрий 50-60 mmol/L. Те трябва да се приемат често, в малки количества, за да не се провокира повръщане. При кърмачета и малки деца могат да се използват спринцовки 5 или 10 ml, с помощта на които да се въвеждат малки количества от използвания разтвор. Препоръчва се ОРТ да се проведе през първите четири часа от началото на симптомите, след което да се поднови максимално бързо храненето. Данните от повечето проучвания , проведени през последните години, показват, че ранното захранване ускорява оздравяването. Антидиаричните медикаменти, които потискат чревния мотилитет, не са рутинна част от терапията при остри инфекциозни диарии при деца, с изключение на някои рефрактерни случаи. Loperamide* e периферен опиоиден рецепторен антагонист, който потиска пропулсивната перисталтика и намалява честотата на изхожданията. Метаболизира се в черния дроб и достига пикови концентрации за период от три до пет часа. Loperamide не трябва да се прилага като първоначална терапия при пациенти с остра дизентерия, изострен улцерозен колит, бактериален ентероколит, причинен от инвазивни патогени като Salmonella, Shigella и Campylobacter, както и при псевдомембранозен колит. Противопоказан е при деца под две години. Да се прилага с повишено внимание във възрастовата група между две и осем години, където трябва да се предпочитат други медикаменти. Нежеланите реакции са свързани с развитие на констипация, илеус и токсичен мегаколон. При предозиране могат да се наблюдават конвулсии, сомнолентност, атаксия, дихателна недостатъчност (невротоксичност). Дневната доза за деца между две и осем години е 0.04 mg/kg. При деца над осем години препоръчваната доза е 2 mg loperamide, последван от 2 mg след всяко изхождане до максимална доза 8 mg. Racecadotril** е селективен инхибитор на енкефалиназата (ензим, който разгражда енкефалините в храносмилателния тракт), като така протектира ендогенните енкефалини. Медикаментът притежава чист чревен антисекреторен ефект. Важен факт е, че за разлика от синтетичните морфиномиметици, racecadotril няма ефект върху времето на преминаване през гастроинтестиналния тракт и не води до вторична констипация. В допълнение, ефектът е периферен и липсва действие върху ЦНС. Дозата се определя от телесното тегло, като на прием се прилага 1.5 mg/kg. Препоръчва се да се започне с една доза, дадена веднага след началото на острата симптоматика, последвана от три дози, разпределени през равни интервали през деня (обща дневна доза 6 mg/kg). Лечението трябва да продължи до появата на първото нормално изхождане, но не повече от седем дни. Клинични предимства на racecadotril: - Сходна на loperamide ефективност за симптоматично лечение на остра диария при възрастни и при деца, включително на възраст от два месеца до четири години; одобрен е да се прилага при кърмачета над три месеца - Води до по-малка честота на реактивна констипация в сравнение с loperamide (13% спрямо 29%), тъй като има антисекреторна активност без да потиска чревната перисталтика - Ефективен е и при ротавирусни диарии Някои ограничения: - Представлява допълващо, а не заместващо пероралната рехидратираща терапия антидиарично средство - Може да няма ефект при диария, причинена от cryptosporidium - Постига по-бавен ефект от loperamide – средна продължителност на острата диария 19.5 часа спрямо съответно 13 часа Диетичен режим Диетата BRAT (bananas, rice, apple sauce, toast – банани, ориз, ябълково пюре и препечен хляб) вече не се препоръчва поради липсата на доказателства за нейната ефективност. Ротавирусните инфекции могат да доведат до преходен лактазен дефицит с последваща лактозна малабсорция, което може да е причина за протрахиране на диарията и налага използването на нисколактозни/безлактозни млека за кратък период (около седмица). Наличието на бифидугенни фактори, клетъчни елементи и секреторен имуноглобулин А в майчината кърма стимулира естествената чревна защита, поради което при деца на естествено хранене с диария се препоръчва да се продължи кърменето, като допълнително се дават подходящи разтвори за рехидратация. На хоспитализация подлежат случаите с тежка дехидратация, кърмачетата и рискови деца (хипотрофични, с имунен дефицит, недоносени). Те трябва да бъдат проследени и след изписване от болничното заведение за появата на усложнения. Профилактика Ротавирусните инфекции могат да бъдат профилактирани с помощта на ваксини. В момента на фармацевтичния пазар се предлагат две ротавирусни ваксини – Rotarix (GlaxoSmithKline) и RotaTeq (MSD). В някои страни като Бразилия, Мексико, Панама, Rotarix е част от националната имунизационна програма, докато RotaTeq е включен в имунизационния календар на САЩ. Имунизационната схема изисква прилагането на две поредни дози при кърмачета след шестседмична възраст за Rotarix и три поредни дози за RotaTeq. Рискът за развитие на инвагинация и при двете ваксини е съпоставим с този след прием на плацебо. Ваксината срещу Salmonella typhi се препоръчва при предстоящо пътуване в страни с висок риск. Разработени са ваксини и срещу Vibrio, но поради ниската си ефективност, не се препоръчва тяхното прилагане. След някои инфекциозни диарии може да се наблюдава асимптомно носителство. След преболедуване от Salmonella, 1-4% от пациентите остават носители. Рискови са жените и кърмачетата. Асимптомно носителство на C.difficile може да се наблюдава при до 20% от хоспитализираните болни, приемащи антибиотици, и до 50% при кърмачетата. Ротавирусите могат да се отделят с фецеса до една-две седмици след преболедуване от гастроентерит. При адекватно лечение, прогнозата на острите инфекциозни диарии е благоприятна. Дори в развитите страни, обаче, са възможни смъртни случаи поради развитие на тежка дехидратация и появата на усложнения. (КД) * В България е регистриран като Diarostad, Stada; Imodium, Janssen-Cilag, Lopedium, Hexal www.bda.bg ** Регистриран като Hidrasec, капс. 100, сашета 30 и 10 mg, Solvay Pharamaceuticals Използван източник: Diarrhea www.emedicine.com