Клинични стандарти за оценка на риска за инсулт при пациенти с предсърдно мъждене/трептене



01/09/2008
Клинични стандарти за унифицирана оценка на индивидуалната степен на риск за инсулт при пациенти с неклапно предсърдно мъждене или предсърдно трептене, разработени от Американската колегия по кардиология (ACC) и Американската сърдечна асоциация (AHA), бяха публикувани симултанно в Journal of the American College of Cardiology (1) и Circulation. Целта на указанията е да улеснят лечението на подобни пациенти в амбулаторната клинична практика. Изборът на дългосрочна антикоагулантна терапия зависи от степента на риск за исхемичен инсулт или за друг емболичен инцидент при пациентите с предсърдно мъждене (ПМ) или предсърдно трептене. При всеки пациент трябва да се изчисли индивидуалния точков сбор, наречен CHADS2 (C - Congestive heart failure, H - Hypertension, A - Age, D - Diabetes, S2 – Strokе – сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст над 75 години, диабет, инсулт 2 [удвояване]). Според точковата система CHADS2 за оценка на риска, две точки се поставят при анамнеза за инсулт или TИА и по една точка при наличие на останалите рискови фактори като застойна СН, анамнеза за артериална хипертония, възраст над 75 години и диабет. Втората част от препоръките се отнасят за използването на warfarin, за който е установено, че намалява риска за инсулт. Антикоагулантната терапия с антагонисти на витамин K, като warfarin, се препоръчва при пациенти с повече от един среднорисков фактор. Aspirin се прилага като алтернатива на warfarin при нискорискови пациенти и при случаи, които имат портивопоказания за прилагането на warfarin. Третата част от препоръките се отнасят за месечно проследяване на INR след постигането на стабилна антикоагулация. ПМ е най-често срещаната форма на аритмия в клинична практика, която е свързана с повишен риск за инсулт, сърдечна недостатъчност и смъртност, особено при жените. Пациентите с предсърдно мъждене или предсърдно трептене имат сходен риск за тромбемболични инциденти и трябва да получават антикоагуалантна терапия. Три са мерките за намаляване на риска за инсулт при подобна популация болни: индивидуална оценка на тромбемболичните рискови фактори чрез изчисляване на CHADS2, дългосрочна антикоагулантна терапия и месечно измерване на INR. При пациенти с неклапно ПМ, рисковите фактори за инсулт или за системен емболизъм са: анамнеза за инсулт или ТИА (относителен риск - RR=2.5), анамнеза за хипертония (RR=1.6), застойна сърдечна недостатъчност или намалена ЛКФИ (RR=1.4), напреднала възраст (RR на десетилетие=1.4), диабет (RR=1.7) и коронарна артериална болест (RR=1.5). (ДЯ) Изводи за клиничната практика - Антикоагулантна терапия трябва да се назначава при всички пациенти с ПМ, които имат един високорисков фактор или повече от един среднорисков фактор - При тази група болни трябва да се извършва месечно определяне на INR, което трябва да се поддържа в препоръчваните граници. Използван източник: 1.Estes N., Halperin J., Calkins H. et al. ACC/AHA physician consortium 2008 clinical performance measures for adults with nonvalvular atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol. 2008;51:865-884 http://content.onlinejacc.org