Клинични случаи: Симпатиковата денервация е ефективна при полиморфна камерна тахикардия



01/09/2008
Хирургичната левостранна сърдечна симпатикова денервация намалява дългосрочно честотата на животозастрашаващите адренергично-медиирани камерни аритмии, показва наблюдението на три клинични случаи, описани в New England Journal of Medicine (1). Катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия (CPVT) се изявява главно при деца и юноши без данни за органично сърдечно заболяване, подложени на силен емоционален стрес или на прекомерно физическо натоварване (активен спорт). Терапия на първи избор са бета-блокерите, но при някои от пациентите отговорът към този вид лечение е непълен, което налага да се имплантира кардиовертер дефибрилатор (ICD). CPVT е генетично нарушение, резултат от мутация на гените, регулиращи нормалната функция на калций-освобождаващите канали в кардиомиоцитите. Идентифицирани са два гена, които кодират синтеза на двата миокардни калций-сигнализиращи рецептора - RyR2 (ryanodine receptor 2) и CASQ2 (calsequestrin 2). Мутациите на RyR2 се унаследяват автозомно-доминантно (срещат се при 38% от семействата с анамнеза за CPVT), докато тези на гена за CASQ2 – автозомно-рецесивно (причиняват по-рядко CPVT). Аритмогенният механизъм при катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия включва активация на циклична-АМФ-зависима протеинкиназа А, която фосфорилира различни ключови калций-освобождаващи протеини, включително RyR2. Описани са три такива мутации на RyR2 (P2328S, Q4201R, V4653F) при пациенти с аритмогенен фенотип и фамилна анамнеза за CPVT (2). Мутиралите канали водят до екцесивно отделяне на калций по време на симпатикова активация, която деполяризира мембранните потенциали и води до камерна аритмия. Предвид генезата на заболяването, ICD-шоковете могат да отключат нови аритмии, което да доведе до многократното задействане на имплантирания дефибрилатор. В такива случаи се предпочита лява сърдечна симпатикова денервация (left cardiac sympathetic denervation - LCSD) (3). Хирургичната процедура се провежда за 35-40 минути, след инцизия в основата на шията и екстраплеврален достъп, без отваряне на гръдния кош. Долната част на ganglion stellate се аблатира заедно с втори и трети торакални ганглии, с каутеризиране на четвъртия. Запазването на горната част на ganglion stellate е с цел да се избегне развитието на синдром на Horner като усложнение. Клиничен случай 1 Болният е с установена missence мутация на гена за RyR2, която липсва при неговите родственици и при 117 контроли. От десетгодишна възраст е с чести синкопи, като на 18 години е документиран епизод на полиморфна камерна тахикардия по време на стрес-тест с натоварване до 50 W. Въпреки лечението с propranolol (240 mg), след емоционален стрес той е имал сърдечен арест, резултат от камерно мъждене. През 1988, когато е на 18 години, е извършена LCSD, в резултат на което през следващите 20 години той е асимптомен, въпреки индуцирането на непродължителна камерна тахикардия (само при натоварване над 120 W). Клиничен случай 2 Пациентката е с RyR2 мутация, липсваща при 100 контроли и срещана често в нейното семейство, с положителна фамилна анамнеза за преждевременна сърдечна смърт. Оплакванията – камерна тахикардия по време на усилие - стартират, когато е на 10 години и продължават независимо от провежданата медикаментозна бета-блокада. Други членове на семейството са успешно лекувани с бета-блокери. Поради влошаване на качеството на живот, в следствие на аритмиите при усилие, през 2005 (на 17 години) е проведена симпатикова денервация. През следващите 30 месеца болната е асимптомна и камерни аритмии се регистрират единствено при екстремно физическо натоварване. Честите екстрасистоли (над 50/min) преди процедурата намаляват значително след хирургичната денервация с пикова честота до 20/min само при интензивно физическо натоварване. Клиничен случай 3 Пациентът е с RyR2 мутация и от 11-годишна възраст е с многократни епизоди на синкоп, с документирана полиморфна камерна тахикардия при усилие. През 1995 (на 13 години) му е поставен ICD и въпреки адювантната терапия с propranolol и mexiletine, той е получавал многократни шокове. През 1998 е извършена LCSD, като болният е дехоспитализиран със същата медикаментозна терапия, както след поставяне на ICD. През следвашите 10 години той е напълно асимптомен, без допълнително активиране на дефибрилатора. Предимставата на LCSD са избягване на недостатъците на медикаментозната терапия като лош комплаянс (повечето от пациентите са млади) и предотвратяване на вредните действия на ICD и на нуждата от многократни ICD-шокове. (ОИ) Използвани източници: 1. Wilde A., Bhuiyan Z., Crotti L. et al. Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. The New England Journal of Medicine 2008; 358;2024-2029 http://content.nejm.org 2. Laitinen P., Brown K., Piippo K. et al. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103:485-490 http://circ.ahajournals.org 3. Sumitomo N., Harada K., Nagashima M. et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death. Heart 2003; 89:66-70 http://heart.bmj.com