Бременност и хронични бъбречни заболявания



01/09/2008
Бременните жени с хронични бъбречни заболявания (ХБЗ) се адаптират трудно към гестационните промени в бъбречния кръвоток, което може допълнително да увреди функцията и да е свързано с повишен риск за плода и новороденото, са изводите от обзор, публикуван в British Medical Journal (1). ХБЗ често протичат безсимптомно, докато не се развие напреднало увреждане на функцията. Симптомите могат да са неспецифични дори при намаление на степента на гломерулна филтрация (ГФ)50% от бъбречната функция може да е свързана с нормални стойности на креатинина. Бременни жени със серумен креатинин >124 mcmol/l са с повишен риск за бързо влошаване на бъбречната функция и бременността. ХБЗ се класифицират в пет стадия, в зависимост от степента на нарушение. Стадии 1 и 2 (нормално или леко бъбречно нарушение с персистираща албуминурия) засягат около 3% от жените в детеродна възраст (20-39 години); стадии 3-5 (ГФ<60 ml/min) се срещат при около 1:150 жени в детеродна възраст, но поради намаления фертилитет и повишената честота на ранен спонтанен аборт, бременността при тази група е по-рядка. Повечето изследвания за ХБЗ при бременни класифицират пациентките в зависимост от стойностите на серумния креатинин. При някои жени ХБЗ се диагностицират по време на бременността. Около 20% от пациентките, които развиват ранна пре-еклампсия (<30 г.с.) и особено тези с тежка протеинурия, имат предходно недиагностицирано ХБЗ. Бременността е свързана със значителни хемодинамични и ендокринни промени; увеличава се продукцията на еритропоетин, активен Vit D и ренин. От ранните седмици, повишеният кръвоток е свързан с увеличение на ГФ с повече от 50%. Гестационната хиперфилтрация е свързана с относително намаление на концентрацията на серумния креатинин и урея, така че стойности, които са нормални за небременни жени, могат да са патологични по време на бременност. Плеторичните бъбреци изглеждат увеличени при ултразвуково изследване и комбинирано с увеличените бъберечни легенчета и дилатацията на уретерите могат да наподобят картината на обструкция. Намалението с 5-10 g/l на плазмения албумин, повишението на серумния холестерол и наличието на отоци в късните периоди на бременността могат да са нормална находка или да са част от симптомите на нефротичен синдром. Жени с ХБЗ имат по-трудна адаптация на бъбречната функция към промените по време на бременността, което е свързано с нормохромна нормоцитна анемия, намалено увеличение на плазмения обем, дефицит на Vit D... Гестационното увеличение на ГФ е ограничено при жени с умерено бъбречно увреждане и обикновено липсва при стойности на серумния креатинин >200 mcmol/l. Развитието на пре-еклампсия или масивна перипартална кръвозагуба допълнително влошават бъбречната функция. Как бременността влияе на бъбречната функция? - Леко бъбречно увреждане (стадии 1-2). Бременността не променя съществено прогнозата на заболяването при лека бъбречна дисфункция. Резултати от проучване върху 360 жени с първичен гломерулонефрит и лека бъбречна дисфункция (серумен креатинин <110 mmol/l), минимална протеинурия (<1 g/24 часа) и нормотензия (или лека хипертония) показват, че бременността не е имала дългосрочни (до 25 години) негативни ефекти върху заболяването. - Умерено и тежко бъбречно увреждане (стадии 3-5). Малки, главно ретроспективни проучвания показват, че жените с тежко бъбречно увреждане преди забременяване, са с най-висок риск за допълнително утежняване на заболяването. Както протеинурията, така и хипертонията са допълнителни рискови фактори. Данни от изследване върху 87 бременни с ХБЗ показват, че наличието на умерено нарушение на бъбречната функция (серумен креатинин 124-168 mmol/l) имат с 40% по-висок риск за допълнително влошаване по време на бременността, което може да персистира и след раждането. При 13 (от 20) пациентки с тежко бъбречно увреждане (серумен креатинин >177 mmol/l) e установено влошаване през третия триместър, което е довело в повечето случаи до терминална бъбречна недостатъчност при седем болни. Проспективно проучване, което е изследвало степента на намаление на бъбречната функция по време на бременността при 49 жени с ХБЗ (стадии 3-5), потвърждава предишните резултати. Наличието на степен на ГФ1 g/24 часа преди бременността, е било свързано с последващо ускорено влошаване на бъбречната функция. Как ХБЗ влияят върху изхода от бременността? Артериалната хипертония, протеинурията и рекурентните инфекции на уринарния тракт се откриват често при жени с ХБЗ. Всеки от тези фактори има негативено влияние върху крайния изход за плода, а съчетанието им е с кумулативен ефект. Жени с тежко бъбречно увреждане имат проблеми със забременяването, висока честота на ранни аборти и лоша прогноза при забременяване. Терапия на ХБЗ при бременни Всички жени с ХБЗ трябва да се консултират със специалист още през ранните стадии на бременността. Препоръчват се периодично мониториране на бъбречната функция (серумен креатинин и урея), кръвно налягане, стерилна урина (скрининг за инфекции), протеинурия и при необходимост – ултразвуково изследване за наличие на урологична обструкция. 1. Урина – на всеки 4-6 седмици е необходимо да се следи за: - инфекция – при данни за инфекция на уринарния тракт е необходимо прилагането на антибиотично лечение - протеинурия – прилагане на тромбопрофилактика с ниско молекулни хепарини при протеинурия >1 g/24 часа - хематурия – микроскопско изследване за диагностициране на възможно активно бъбречно паренхимно заболяване 2. Кръвно налягане – периодично проследяване на кръвното налягане, в зависимост на степента на контролиране. Цел е поддържането му в границите 120/70 mmHg и 140/90 mmHg с антихипертензивна терапия. Високото кръвно налягане е свързано с реноваскуларно увреждане. 3. Бъбречна функция – проследяване на серумните креатинин и урея в зависимост от тежестта на ХБЗ. По-чест скрининг е необходим при стадии 3-5 през втората половина на бременността. 4. Кръвна картина за оценка на хемоглобина; при нужда се прилагат препарати на желязото или еритропоетин за поддържането му >100-110 g/l. 5. Ултразвуково изследване се извършва през 12 г.с., след което се повтаря по преценка на лекуващия лекар. Преди бременността Жените с ХБЗ често имат аменорея, но тъй като овулацията може да е запазена, те могат да забременеят. До 12 г.с. (през ранните периоди на бременността) е необходимо да се прилага фолиева киселина (Vit B9), както и ниски дози Aspirin (50-150 mg/дневно) за намаляване на риска за пре-еклампсия и подобряване на крайния изход. Трябва да се извърши преоценка на приеманите медикаменти, като фетотоксичните (ACE инхибитори и ангионтензин II рецепторни блокери) трябва да бъдат спрени. По време на бременността ХБЗ включват разнообразни състояния, които трябва да се мониторират според тежестта и риска за усложнения. С прогресирането на бременността се налага по-често клинично и лабораторно проследяване, а при необходимост – консултация със специалист. Ултразвуково изследване на утеринния кръвоток през 20-24 г.с. спомага за определяне на риска за по-късно развитие на пре-еклампсия и рестрикция на феталния растеж. Решението за времето на раждане при жени с бъбречна трансплантация или системни заболявания (lupus erythematodes или друг васкулит) трябва да се вземе след лекарски консилиум. Консултация с уролог се налага при обструктивни бъбречни заболявания като нефролитиаза, вродени аномалии или редки гестационни обструктивни нарушения. Най-честото наследствено бъбречно заболяване (автозомна доминантна бъбречна поликистоза) се предава в 50% от случаите на поколението. Последродови грижи Физиологичните промени на бременността изчезват до третия месец след раждането. През това време е необходимо мониториране на флуидния баланс, бъбречната функция и кръвното налягане. Жени с протеинурия, дължаща се на пре-еклампсия, трябва да се проследяват до овладяването на състоянието или до диагностицирането на бъбречно заболяване. Кърменето при жени с ХБЗ трябва да се насърчава. Съществува противоречива информация за степента, в която някои имуносупресори (ciclosporin и tacrolimus) преминават в майчиното мляко, но prednisolone, azathioprine и АСЕ инхибитори се откриват в незначителни концентрации. (ИТ) Хемодинамични и ендокринни промени по време на бременността, свързани с бъбречната функция: - бъбречна хемодинамика – повишен бъбречен кръвоток (със 70%); увеличен биполярен диаметър (с 1 cm); увеличена гломерулна филтрация (с 50%); протеинурия (<260 mg/24 часа) - тубуларна функция – глюкозурия; повишено отделяне на бикарбонати (метаболитна ацидоза); увеличена калциурия; намален плазмен осмолалитет - ендокринна функция – увеличен ренин, еритропоетин и активен Vit D Използван източник: 1.Williams D. et Davidson J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ 2008; 336: 211-215 doi:10.1136/bmj.39406.652986.BE www.bmj.com