Анти-HPV ваксината Silgard бе свързана със сериозни странични действия



01/09/2008
Случаи със сериозни неврологични, тромбемболични и автоимунни усложнения, свързани с прилагането на ваксината срещу human papillomavirus (HPV) Gardasil/Silgard на Merck при момичета и млади жени, са докладвани в Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA). От общо 9700 случая с усложнения, регистрирани до 30 юни 2008 (за период от две години след пускането на Gardasil на фармацевтичния пазар в САЩ) - 6% са сериозни. Това повдигна опасения за профила на безопасност на HPV ваксината, включително за риск от парализа и смърт (1). Над 16 милиона дози на ваксината Gardasil са разпространени в САЩ, но много родители на момичета питат дали трябва да ваксинират децата си. Същият въпрос задават и много млади жени. HPV ваксината е показана за прилагане във възрастовата група 9-26 години. Тя е ефективна срещу HPV типове 6, 11, 16 и 18. Cervarix на GlaxoSmithKline все още не е регистрирана в САЩ, но е одобрена от ЕМЕА да се прилага във възрастовата група 10-25 години. Тази ваксина е ефективна срещу HPV 16 и 18. Кои са регистрираните странични действияна Gardasil/Silgard? - Нарушения на нервната система като синдром на Guillain-Barrе и главоболие - Тромбемболични инциденти - Проблеми на мускулната и съединителната тъкан - Нарушения на лимфната система - Стомашночревни проблеми - Генерализирани нарушения и реакции в мястото на апликация - Имунни реакции, включително свръхчувствителност, бронхоспазъм и уртикария Кои са най-честите странични действия? - Замайване и синкопи - Болка в мястото на апликация - Главоболие - Гадене - Пирексия За профилактика на синкопите и свързаните с тях тежки травми на главата, ваксинирането трябва да се извършва след нахранване и в седнало положение. FDA препоръчва ваксинираните да останат в седнало положение 15 минути след въвеждането на субстанцията. Лекарите трябва да избягват да ваксинират пациентки, които имат фамилна анамнеза за нарушения, които са сходни на посочените сериозни странични действия на HPV ваксината. В Канада също започна полемика дали е оправдано ваксинирането на момичета и млади жени с HPV ваксина в развити страни, след като няма епидемия от инфекции с човешки папиломен вирус и честотата на рака на маточната шийка започна да намалява в резултат на редовния масов скрининг с цитонамазки. Причината за страничните действия е неизвестна. Подобно на много ваксини, HPV ваксината съдържа като помощно вещество алуминий - 225 mcg алуминиев хидроксифосфат сулфат във всяка доза от 0.5 ml. Тази концентрация не води до токсични ефекти и не може да обясни наблюдаваните нежелани странични действия. Gardasil/Silgard съдържа L1 протеин от вирусен капсид, който се произвежда върху среда от дрождеви клетки (Saccharomyces cerevisiae), поради което приложението й е противопоказано при хора с алергия към дрожди. Дали някои партиди от ваксината са имали инцидентно по-висока концентрация на клетки от Saccharomyces cerevisiae (CANADE 3C-5, щам 1895), която да е причинила страничните действия, също е неясно. Според фирма Merck, която е провела анализ на докладите за нежеланите действия на ваксината, настъпилите нарушения могат да се срещат и в общата популация. Фирмата продължава да твърди, че Silgard има благоприятно съотношение полза/риск. Според нашия министър на здравеопазването д-р Евгений Желев, цитиран от в. Дневник, България губи един средно голям град от жени във фертилна възраст. Затова, програма на МЗ предвижда при 240 000 млади жени да се приложи HPV ваксина. През последните 4-5 години в нашата страна се диагностицират годишно по 1000 нови случая на рак на маточната шийка (всеки ден при три жени), повечето от които са в стадий III-IV (висока смъртност). Всеки ден една жена умира у нас от рак на маточната шийка. За цервикалния карцином в България е характерно висока заболеваемост, късно диагностициране и висока смъртност. Ваксинирането срещу HPV не означава, че съответните жени няма да развият злокачествени лезии на маточната шийка, коментират американски онколози, които са против изразходването на финансови средства на здравноосигурителната система за реимбурсирането на HPV ваксина. Според тях, трябва да се финансират национални профилактични програми, които да включват редовен масов скрининг на женската популация чрез цитонамазки за своевременно откриване на високостепенни лезии на маточната шийка. Подобна стратегия може да доведе до намаляване на смъртността от рак на маточната шийка с до 80%. В България липсва ефективна национална стратегия за диагностика на рака на маточната шийка. Нашата страна е една от малкото в Европа, в които няма организирана национална програма за масов скрининг на женската популация и опортюнистичният скрининг (ограничено и частично обхващане) е единственият практикуван метод за откриване на високостепенни лезии на маточната шийка. В консенсус, приет през октомври 2007 година, Българското акушеро-гинекологично дружество (БДАГ) и Българската асоциация на онкогинеколозите (БАОГ), препоръчват (2): - цитологичен (Papаnicolau - Pap тест) и вирусологичен скрининг (Hybrid capture 2 – Hc2, фирма Digene) при всяка жена над 30-годишна възраст, която има възможност да направи подобно изследване. Тестът на Digene не се извършва при жени под 30 години, защото при тях има много висока честотата на самоочистване на HPV (при 97% от инфектираните случаи). При жени над 30 години Hc2 e много ефективен за откриване на инфекции и реинфекции с онкогенни HPV - цитологична и вирусологична диагноза при всички жени с повишен риск за високостепенни лезии на маточната шийка (промискуитет, липса на бариерна контрацепция, състояния на имунен дефицит) - изследване с Hc2 технология на всички неясни и съмнителни цитонамазки. ДНК изследването с Hc2 (Hybrid capture 2 HPV DNA тест, Digene) има много висока чувствителност за идентифициране на високостепенни лезии (над 89.5%, в Европа и САЩ – до 100%) и специфичност 87.5%. Нс2 тестът открива 1 pcg/ml вирусна ДНК. Неговата прогностична негативна стойност по отношение на CIN 2-3 e 99-100%. Недостатък е високата му цена (около 50 лв.), както и липсата на апаратура за неговото по-масово провеждане (за първи път у нас подобна апаратура бе закупена от Втора САГБАЛ „Шейново” в София и тестът бе въведен през август 2007 година). Той е лицензиран и от FDA. - периодични контролни изследвания за наличие или липса на онкогенни HPV при всички пациентки, лекувани за CIN 1-2. Hybrid capture 2 технологията е по-ефективна за ранно диагностициране на рецидив на заболяването отколкото обикновената цитонамазка. - ваксината e ефективна само при отсъствие на инфекция с HPV, затова при всички жени, които желаят да се ваксинират след започването на полов живот, трябва да се проведе скрининг за установяване на липса на HPV. При случаите с наличие на HPV инфекция, ваксиниране да се прави само след установена ерадикация на вируса (спонтанна или с имуностимуларищи средства). Hc2 (HPV) позитивният тест не означава непременно наличие на преканцероза. Той налага внимателна оценка на състоянието на пациентката, задължителна колпоскопия и повторен цитологичен и вирусологичен контрол в рамките на 6-12 месеца. Повторен позитивен HPV тест налага допълнително клинично изясняване, евентуално прицелна биопсия. Наличието на HPV позитивен тест и съмнителна цитонамазка изискват биопсия и конизация, евентуално типизиране. (ДЯ) БДАГ и БАОГ препоръчват следния алгоритъм за скрининг: - Pap-негативни, HPV-негативни, над 30 години пациентки – повторен Pap и HPV след две години - Pap III или неясен, HPV-негативни – колпоскопия и повторение на Pap и HPV след 6 месеца - Pap-негативни, HPV-позитивни – повторение на Pap и HPV след 6-12 месеца, в зависимост от рисковите фактори - Pap III, HPV-позитивни – колпоскопия, прицелна биопсия или конизация, евентулно генотипизиране Използван източник: 1.Lippman А. Human papillomavirus (HPV) vaccination and the development of public policies. J Epidemiol Community Health 2008, 62:570-571 http://jech.bmj.com 2. www.hpv-bg.com/konsensus.pdf