Провеждане на ендоскопски процедури при пациенти на лечение с антикоагуланти и антиагреганти



01/08/2008
Британското дружество по гастроентерология, Британската комисия за стандарти в хематологията и Британското дружество по сърдечносъдови интервенции* публикуваха през май нови, съвместни препоръки за правилното прилагане на терапия с антикоагуланти и тромбоцитни антиагреганти при пациенти, при които предстои провеждането на елективни ендоскопски процедури (1). Ако приемът на clopidogrel бъде спрян при пациенти с коронарни стентове, има висок риск за остър миокарден инфаркт или смърт, особено в ранния период след имплантирането му, но опасност има за период до една година след интервенцията (при поставянето на медикамент-отделящи коронарни стентове - DES). Ако се вземе решение (след консултация с лекуващия кардиолог) за спиране на терапията с clopidogrel при пациенти с коронарен стент, прекъсването не трябва да надвишава пет дни, тъй като рискът за тромбоза на стента нараства значително след това. Първата цел при остро кървене е ранна ендоскопска интервенция за постигане на хемостаза с минимална или без прекъсване антикоагулантна или антиагрегантна терапия. Нискорискови процедури са: диагностични ендоскопии със или без биопсия, билиарно или панкреасно стентиране и диагностично ендоскопско ултразвуково изследване. Тъй като вероятността за откриване на полипи при диагностичните колоноскопии е между 22 и 34%, то колоноскопиите, както и ретроградната холангиопанкреатография (ERCP), трябва да се приемат за високорискови процедури. Високорискови интервенции са: колоноскопската полипектомия, ERCP със сфинктеротомия, билиарното или панкреасно стентиране, ендоскопската мукозна резекция или ендоскопска субмукозна дисекция, ендоскопската дилатация на стриктурите на горния и долния ГИТ, ендоскопското лечение на варици на хранопровода, перкутанна гастростома и диагностично ендоскопско ултразвуково изследване с тънклоигленна аспирация. Нискорискови състояния, при които може да се спре антикоагулантната терапия са: изкуствена аортна клапа, биологична сърдечна клапа, предсърдно мъждене без подлежаща клапна патология, венозен тромбемболизъм с давност повече от три месеца. Високорискови състояния след спиране на антикоагулантната терапия са: изкуствена митрална клапа, изкуствена клапа и предсърдно мъждене, предсърдно мъждене и митрална стеноза, венозен тромбемболизъм с давност под три месеца, симптоми на тромбофилия. Нискорискови състояния при спиране на clopidogrel са: исхемична болест на сърцето без коронарен стент, мозъчносъдова или периферна съдова болест. Високорискови състояния, при които спирането на clopidogrel е опасно са: случаи с DES с давност на поставянето по-малко от една година и на метален коронарен стент (BMS) с давност на поставянето по-малко от един месец. Препоръки за нискорискови ендоскопски процедури: Антикоагулантната и антиагрегантната терапия трябва да бъде продължена при нискорискови процедури, но ако се прилага warfarin - INR не трябва да надхвърля терапевтичните граници. INR трябва да бъде проверен една седмица преди ендоскопската процедура. Ако стойностите му са в терапевтичния интервал, лечението продължава по определената схема. Ако INR е по-висок от желаните стойности, но по-малко от 5, дневната дозировка на антикоагуланта трябва да бъде намалена до достигане на прицелните стойности. При INR над 5 ендоскопската процедура трябва да бъде отложена и дозировката на медикамента трябва да бъде незабавно коригирана. Препоръки за високорискови ендоскопски процедури при нискорискови болни: Warfarin трябва временно да бъде спрян пет дни преди ендоскопската процедура и стойностите на INR да бъдат под 1.5. В деня на ендоскопията приемът на медикамента може да се възобнови през нощта в обичайната дневна доза, а една седмица по-късно трябва да се провери INR. Clopidogrel трябва да бъде спрян седем дни преди ендоскопската процедура. Ако пациентът взима освен това и Аspirin, то неговият прием продължава. Ако пациентът не взима Аspirin, той трябва да му бъде назначен, докато е спрян приемът на clopidogrel. След спирането на clopidogrel, ендоскопската процедура трябва да се извърши в края на определения период, във времето когато медикаментът е спрян. Ако интервенцията се забави, clopidogrel трябва да се включи и отново планово пациентът да бъде подготвен за процедурата. Препоръки за високорискови ендоскопски процедури при високорискови болни: Warfarin трябва временно да бъде спрян и заменен с нискомолекулен хепарин (LMWH). Warfarin трябва да се спре пет дни преди ендоскопската процедура, а нискомолекулният хепарин да се започне 48 часа след неговото спиране. LMWH не трябва да бъде прилаган в деня на изследването. Вечерта след процедурата, индиректният антикоагулант се включва отново в обичайната му дозировка. Дневната терапевтична доза на LMWH трябва да бъде продължена на следващия ден след ендоскопската интервенция до достигането на желаните нива на INR. Пациентите трябват да бъдат информирани, че имат повишен риск за следпроцедурно кървене. Ако предхождащото стентиране с метални коронарни стентове е извършено преди повече от месец, тогава clopidogrel може временно да бъде спрян преди ендоскопската процедура. Ако медикамент-отделящите коронарни стентове са поставени преди повече от година, тогава clopidogrel може временно да бъде спрян преди ендоскопската интервенция. Ако медикамент-отделящите коронарни стентове са поставени през предхождащите шест месеца преди ендоскопската интервенция и процедурата е крайно необходима (след консултация с гастроентеролог или хирург), тогава медикаментът трябва временно да бъде спрян. Clopidogrel трябва да се спре седем дни преди процедурата, но антиагрегантната терапия с Aspirin трябва да бъде продължена. В деня след интервенцията, clopidogrel се включва отново като редовна терапия. При пациенти, подлежащи на спешни ендоскопски процедури и получаващи антиагрегантно или антикоагулантно лечение, непосредственият риск за остро кървене от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) е много по-висок в сравнение с риска за тромбоза в следствие на спиране на съответната терапия. Ако в този контекст се налага да се преустанови терапията с clopidogrel при пациенти с коронарни стентове, то това не трябва да бъде за повече от пет дни поради повишения риск за тромбоза на стента след това. (КП) Основни указания за намаляване на риска за гастроинтестинален кръвоизлив: - При предстоящи нискорискови ендоскопски процедури, терапията с антикоагуланти или антиагреганти не трябва да се спира, но ако продължава да се прилага warfarin - INR не трябва да надхвърля терапевтичните граници - При предстоящи високорискови ендоскопски процедури при пациенти с нискорискови за тромбоза състояния приложението на warfarin трябва временно да се преустанови - При предстоящи високорискови ендоскопски процедури при пациенти с високорискови за тромбоза състояния приложението на warfarin трябва временно да се преустанови, но да се замести с нискомолекулен хепарин - Спирането на clopidogrel трябва да бъде предприето само след консултация на ендоскописта с лекуващия кардиолог * British Society of Gastroenterology www.bsg.org.uk British Committee for Standards in Haematology www.bcshguidelines.com British Cardiovascular Intervention Society www.bcis.org.uk Използван източник: 1. Veitch A., Baglin T., Gershlick A. et al. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut. Published Online First: 9 May 2008 http://gut.bmj.com