Нови указания за лечение на инфекции на пикочните пътища при жени



01/08/2008
Нови указания за диагноза, лечение и превенция на остър бактериален цистит и остър бактериален пиелонефрит при небременни жени, разработени от Американската колегия на акушергинеколозите (ACOG), бяха публикувани в списание Obstetrics and Gynecology (1). Препоръките не включват информация за поведение при остри инфекции на пикочните пътища (ИПП) по време на бременност. “Около 11% от жените съобщават за поне една ИПП годишно, като вероятността една жена да преболедува от ИПП през живота си се изчислява на 60%”, коментира д-р Jeanne Sheffield. „Независимо от високата честота на заболяването, все още има неясноти относно прилаганитедиагностични методи. От друга страна, нарастващата антимикробна резистентност на уропатогените налага промени в традиционните терапевтични режими. Целта на новите указания е да улесни диагнозата, лечението и профилактиката на неусложнените остър бактериален цистит и остър бактериален пиелонефрит при небременни жени”. Препоръките не са насочени към терапията на усложнените ИПП, които се наблюдават при болните със захарен диабет, вродени аномалии, нефролитиаза, претърпелите урологични интервенции, травми на гръбначния стълб, имунокомпрометирани и бременни. Острият бактериален цистит обикновено се проявява с дизурия, чести позиви за уриниране и понякога със супрапубично напрежение или болка. Рядко се наблюдават хематурия или фебрилитет. Острият уретрит при сексуално-трансмисивните инфекции, предизвикани от Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus type 1 (HSV1) и herpes simplex virus type 2 (HSV2) със сходната си симптоматика налага тези инфекции да бъдат изключени при жените с ИПП. За разлика от цистита, острият пиелонефрит, освен с дизурия, протича с висок фебрилитет, болки, нарушено общо състояние. Според новите указания на ACOG: - При небременни, пременопаузални жени не се препоръчва скрининг и активно лечение на асимптомната бактериурия - При доказана бактериална резистентност между 15 и 20% за даден антибиотик, той трябва да се замени с друг - Антибиотичният курс при пациентките с остър пиелонефрит трябва да продължи 14 дни, независимо дали те се лекуват в болнични или в амбулаторни условия - Лечението на неусложнения остър бактериален цистит, включително при жени над 65 години, трябва да продължи три дни - При симптоматична инфекция на долните пикочни пътища, протичаща с бактериурия и/или пиурия, не е необходимо изследването на стерилна урина - Бета-лактамните антибиотици, включващи първа генерация цефалоспорини и amoxicillin, не са първо средство на избор при лечение на острия неусложнен цистит поради по-ниската им ефективност в сравнение с посочените по-долу предпочитани антибактериални средства При остър бактериален цистит без усложнения, възможните терапевтични курсове включват: 1. Trimethoprim–sulfamethoxazole** 1 таблетка (160 mg trimethoprim–800 mg sulfamethoxazole) два пъти дневно за три дни. Нежеланите реакции включват: фебрилитет, обриви, фоточувствителност, неутропения, тромбоцитопения, гадене и повръщане, сърбеж, уртикария, главоболие, синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некроза 2. Trimethoprim 100 mg два пъти дневно за три дни. Нежеланите реакции включват: обриви, сърбеж, фоточувствителност, ексфолиативен дерматит, синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некроза, асептичен менингит 3. Ciprofloxacin** 250 mg два пъти дневно за три дни, levofloxacin** 250 mg еднократно дневно за три дни, norfloxacin 400 mg два пъти дневно за три дни или gatifloxacin 200 mg еднократно дневно за три дни. Нежеланите лекарствени ефекти включват обриви, главоболие, алергични реакции, хипо- или хипергликемия, руптура на Ахилесовото сухожилие (при пациенти над 60 години) 3. Nitrofurantoin макрокристали 50 до 100 mg четири пъти дневно за седем дни или nitrofurantoin monohydrate 100 mg два пъти дневно седем дни. Нежеланите реакции включват гадене, повръщане, периферна невропатия, хепатит, хемолитична анемия 4. Fosfomycin tromethamine, 3g (прах) единична доза. Нежеланите реакции включват гадене, повръщане, обриви „При неусложнен бактериален цистит се препоръчва тридневен терапевтичен курс, който е достатъчно ефективен и постигна бактериална ерадикация в над 90% от случаите,” заявяват авторите. „Trimethoprim–sulfamethoxazole е средство на избор, като ефективността му достига 94%. Разбира се, в районите, където резистентността срещу медикамента надхвърля 15-20%, трябва да се използва друг антибиотик или химиотерапевтик”. При жените с често рецидивиращи ИПП се налага продължителна профилактика, която показа, че намалява риска за рецидиви с 95%. Тя може да се провежда с nitrofurantoin, norfloxacin, ciprofloxacin, trimethoprim, trimethoprim–sulfamethoxazole, приемани еднократно дневно. Необходимостта от продължаване на профилактиката трябва да се преоценява на всеки шест до 12 месеца. Въпреки че конвенционалната терапия на острия пиелонефрит изисква хоспитализация и прилагане на парентерални антибиотици, през последните години (поради по-добрата икономическа ефективност) се наблюдава тенденция за лечението му в амбулаторни условия, когато случаите позволяват. „Жените, при които инфекциите не се повлияват от приложеното лечение или състоянието им се влошава, независимо от терапията, трябва да бъдат допълнително изследвани. Ехографията на отделителната система е неинвазивен метод, който позволява да се визуализират евентуални обструкции по хода на отделителната система. При необходимост, може да се наложи провеждането на венозна урография,” коментират авторите. (КД) Епидемиология на ИПП: Над 80% от случаите с остри ИПП са жени, от които - над половината имат поне една ИПП през живота си, а 3 до 5% са с множествени рецидивиращи инфекции * American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) www.acog.org ** trimethoprim–sulfamethoxazole (Trimezol, Actavis), ciprofloxacin (Ciprinol, KRKA; Сiprofloxacin, Actavis) и levofloxacin (Tavanic, Sanofi-Aventis) са регистрирани в България Използван източник: 1. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol 2008 111: 785-794 www.greenjournal.org