Най-честите причини за оталгия



01/08/2008
Средният и външният отит са най-честите причини за първична оталгия, смятат авторите на обзорна статия, публикувана в списание American Family Physician (1). Установянето на причината за вторична оталгия обаче често е трудно и налага комплексно изследване за изключване на различни потенциални източници на болката. Най-често вторичната оталгия се дължи на синдром на темпоромандибуларната става, фарингит, зъбно заболяване, артрит на шийния отдел на гръбначния стълб или на идиопатична причина. Сензорната инервация на ухото включва фибри от черепномозъчните нерви V (trigeminal), VII (facial), IX (glossopharyngeal) и X (vagus) и от цервикалните нерви C2 и C3. Кохлеята и полуокръжните канали във вътрешното ухо са инервирани от краниален нерв VIII (vestibulocochlear), който няма болкови влакна. Поради това, повечето от патологичните процеси във вътрешното ухо не са свързани с болка, но болестта на Meniere може да води до чувство за натиск върху ухото или други усещания. Когато анамнезата и физикалният преглед не позволяват да се постави окончателна диагноза, е необходимо да се проведе допълнително изследване, включително с образни техники и консултация с отоларинголог, особено ако симптоматичното лечение не дава резултати. Пациентите, които се нуждаят от допълнително изследване за установяване на причината за оталгията, са: пушачи, случаи с прекомерна консумация на алкохол, хора над 50 години и болни с диабет. Посочените пациенти, както и всички случаи, при които причината за оталгията остава неоткрита и болковата симптоматика персистира въпреки проведеното симптоматично лечение, трябва да бъдат подложени на допълнително изследване с магнитно резонансно изобразяване (MRI), фиброоптична назоларингоскопия или измерване на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ). Специфичните клинични препоръки за оценка на оталгията са: - Провеждане на MRI или на назоларингоскопия при пациенти с оталгия и нормална физикална находка при ушния преглед, но които са суспектни или имат повишен риск за развитието на тумор (пушачи, случаи с хроничен алкохолизъм, възраст над 50 години). - Симптоматичното лечение е подходящо при пациенти с оталгия под 40-годишна възраст, които нямат други здравни отклонения и резултатите от ушното им изследване са нормални. Ако симптомите персистират обаче, тези пациенти трябва да бъдат консултирани с отоларинголог. - СУЕ трябва да се изследва, за да се изключи наличието на темпорален артериит при пациенти на възраст над 50 години, с необяснима ушна болка и без данни за отклонения при ушното изследване. Най-честите причини за оталгия, свързана с патологична находка при физикалния преглед, са: среден отит, външен отит, чуждо тяло и баротравми. При среден отит, който е по-чест през зимния сезон, пациентът може да има анамнеза за скорошна инфекция на горните дихателни пътища. При огледа често се установява зачервена или мътна тимпанична мембрана, която е неподвижна при пневматична отоскопия. При външен отит, пациентът често съобщава, че наскоро е плувал, като това нарушение е по-често при летния сезон. Физикалното изследване може да установи наличието на бял секрет, като болката се отключва при теглене на ушната мида или при натиск върху ухото, или върху ушния израстък (tragus), оток и зачервяване на външния ушен канал. При имунокомпроментирани болни и при пациенти с диабет трябва да се изключи малигнен (некротизиращ) външен отит. Наличието на външно тяло в ухото трябва да се подозира при деца. То се открива в ушния канал при оглед, като за неговото отстраняване може да се наложи седиране на пациента. При баротравма ушната болка възниква при снижаване на самолет или при отиване на голяма водна дълбочина. При прегледа може да се установи кръвоизлив в тъпанчевата мембрана и/или серозна или кръвениста течност в средното ухо. След самолетни полети, 10% от възрастните и 22% от децата имат данни за баротравма при отоскопия. Честа причина за оталгия при нормално ушно изследване е синдромът на темпоромандибуларната става. Пациентът докладва за болка или крепитации по време на говорене или дъвчене. Рисков фактор е честото скърцане със зъби. Прегледът установява чувствителност на ставата, крепитиране или щракане при движението на мандибулата, възможно е да има ограничение в движението на челюстта. Стоматологични причини за ушна болка са кариес, периодонтален абсцес, проблемно израстване на мъдреците или пулпит. Най-честите причини са кариес или периодонтален абсцес. Пациентите имат анамнеза за зъбно заболяване или настоящи зъбни проблеми. Огледът на устната кухина може да установи наличието на кариес, гингивит, чувствителност на зъба при почукване. Фарингитът или тонзилитът често се съпровождат от възпалено гърло, като при прегледа се наблюдава зачервяване на фаринкса или на тонзилите, оточност и отделяне на секрет. Дори и без въвличане на ухото, оталгията е чест симптом при възпалението на гърлото. При атртит на шийния отдел на гръбначния стълб, болката най-често произхожда от коренчетата на цервикалните нерви C2 и C3. Пациентът може да се оплаква от крепитиране или болка при движение на шията, както и от ограничаване на обема на движение. При прегледа може да се установи също така чувствителост на processi spinosi и на параспиналните мускули. Идиопатичните причини за оталгия при нормална физикална находка често се обясняват с невропатна болка или с дисфункция на Евстахиевата тръба. Потенциално сериозни диагнози, които трябва да бъдат незабавно изключени, са: малигнен (некротизиращ) външен отит, холестеатом на средното ухо, миокарден инфаркт, темпорален артериит и злокачествен тумор. Изводи за клиничната практика - Болката в ухото (oталгия) е често срещан симптом в първичната здравна помощ - При първичната оталгия причината за болката е в самото ухо и физикалното изследване открива нарушения, които улесняват поставянето на правилната диагноза - При вторичната оталгия, източникът на болката е вън от ухото, поради което при ушното изследване не се установяват отклонения от нормата. Тези случаи изискват допълнително диагностично уточняване. Използван източник: 1.Am Fam Physician 2008;77:621-628 www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html