Комбинацията АСЕ инхибитор/CCB намалява в най-значима степен заболеваемостта и смъртността при артериална хипертония



01/08/2008
Лечението с фиксирана комбинация ACE инхибитор/блокер на калциевите канали (CCB), при високорискови пациенти с хипертония, намалява сигнификантно (с 20%) риска за заболеваемост и смъртност, в сравнение с конвенционалната терапия, показаха нови данни от проучването ACCOMPLISH, представени на годишния конгрес на Американската колегия по кардиология (1). Новите резултати могат да подложат на преоценка стандартите за постигане на оптимален антихипертензивен контрол за превенция на сърдечносъдовите събития при високорискови пациенти, особено по отношение на началната монотерапия и комбинирането на диуретик с АСЕ инхибитор. ACCOMPLISH е първото мащабно проучване, което сравнява ефектите на два вида комбинирана антихипертензивна терапия върху значимите фатални и нефатални сърдечносъдови събития, първоначалните данни от което бяха представени през май миналата година (2). Изследването е прекратено преждевременно, поради значителните предимства на комбинацията amlodipine/benazepril* пред терапията с hydrochlorothiazide/benazepril**. Текущите препоръки за лечение на хипертония стадий I включва приложението на тиазиден диуретик при повечето пациенти, с последващо добавяне на АСЕ инхибитор, ангиотензин рецепторен блокер (ARB), бета-блокер или CCB. При болни със стадий II на заболяването (RR>160/100 mmHg), обикновено се препоръчва комбинацията ACE инхибитор плюс диуретик. В ACCOMPLISH са включени 11 400 мъже и жени на възраст >55 години (средно 68 години) със систолно артериално налягане >160 mmHg, или на антихипертензивна терапия и със сърдечносъдово, бъбречно заболяване или данни за увреждане на таргетните органи. Пациентите, участвали в проучването, са били със затлъстяване, 60% са имали диабет тип 2 и почти всички са били лекувани за хипертония. Над 70% от участниците са приемали два или повече антихипертензивни медикамента, но само 37.5% са постигнали препоръчваните от JNC7 стойности на артериалното налягане (RR <140/90 mmHg). Според протокола на изследването, пациентите са преустановили приеманата антихипертензивна терапия и са разделени в две групи: benazepril/amlodipine или benazepril/hydrochlorothiazide. След период на проследяване от 36 месеца, резултатите показват сигнификантно подобрение нa стойностите на кръвното налягане, като >75% от изследваните и в двата клона на проучването са постигнали стойности на артериалното налягане <140/90 mmHg. Комбинацията benazepril/amlodipine е намалила с 20% сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност (дефинирана като сърдечносъдова смъртност, фатален или нефатален миокарден инфаркт, фатален или нефатален инсулт, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия, и коронарна реваскуларизация), в сравнение с комбинацията benazepril/ hydrochlorothiazide. Препоръките за включване на диуретик при комбинирана антихипертензивна терапия с два медикамента може би ще се промени, като най-вероятно ще се използва CCB, смята д-р Michael Weber от SUNY Downstate Medical Center в Brooklyn, Ню Йорк. След публикуването на резултатите от проучването VALUE, бе установено че от особено значение е и бързото постигане на ефективен антихипертензивен контрол. Ранното прилагане на комбинирана терапия обаче може да крие риск за епизоди на хипотония, която при възрастни пациенти води до падания и фрактури (особено на бедрената кост). На 18 месец от проследяването, честотата на хипотония при пациентите в ACCOMPLISH е била 1.8% - според експертите ниска и приемлива, на фона на постигнатите сърдечносъдови предимства от агресивното редуциране на артериалното налягане. Все пак авторите на проучването възнамеряват допълнително да анализират точния брой усложнения, настъпили в резултат на хипотензивни епизоди. Според д-р Suzanne Oparil от University of Alabama, Birmingham, САЩ, началната комбинирана терапия при артериална хипертония вероятно ще има бъдеще, особено като се има пред вид все по-ниските прицелни стойности на систолното налягане, препоръчвани от стандартите за лечение – 130 mmHg и дори 120 mmHg. Такъв антихипертензивен ефект е трудно постижим с монотерапия, а и повечето болни имат допълнителни рискови фактори. ACCOMPLISH доказва предимствата на алтернативна антихипертензивна стратегия, при която >75% от изследваните и в двете групи са постигнали прицелните стойности на кръвното налягане с една комбинирана таблетка. Проучването доказва и безопасността на лечение с ССВ, като не потвърждава изказаните в миналото съмнения за риск за кървене, злокачествени заболявания и деменция при тази лекарствена група. (ИТ) ACCOMPLISH - Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension VALUE - The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial * Lotrel (amlodipine/benazepril) на Novartis ** Lotensin HCT (hydrochlorothiazide/benazepril) на Novartis Използвани източници: 1. Jamerson KA, on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. American College of Cardiology Scientific Sessions; March 31, 2008; Chicago, IL www.acc.org 2. Jamerson KA for the ACCOMPLISH investigators. Exceptional early blood pressure control rates: the ACCOMPLISH trial. American Society of Hypertension 2007 Scientific Sessions; May 21, 2007; Chicago, IL