Клиничен случай: Некротизираща пневмония като усложнение на носен фурункул



01/08/2008
64-годишен пациент с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) търси спешна медицинска помощ по повод на фебрилитет и болезнен оток в областта на носа, датиращи от пет дни. При прегледа пациентът е с висока температура (39°C) и тахипнея (дихателна честота 22/минута), с артериално налягане 120/70 mm Hg и сърдечна честота 86 удара/минута. При аускултация в лявата гръдна половина се чуват силни хъркащи хрипове. Лабораторните изследвания са в норма с изключение на левкоцитоза и висок С-реактивен протеин. При локалния преглед на носа се установява болезнен, флуктуиращ абсцес, който в последствие оперативно се дренира. Включва се антибиотична терапия с amoxicillin/клавуланова киселина и amikacin. Рентгенографията на бял дроб показва инфилтративно огнище в горния лоб на левия бял дроб. От микробиологичното изследване на материала от абсцеса се изолира methicillin-чувствителен Staphylococcus aureus (MSSA), което налага промяна в антибиотичното лечение и включването на flucloxacillin. По време на първата седмица от лечението, общото състояние на пациента се влошава (задълбочава се диспнеята). Провежда се скенер на торакса, който показва двустранни, мултипленни, конфлуиращи помежду си огнища с оформяне на абсцесна кухина и наличие на медиастинална лимфоаденопатия. Трансезофагеалната ехокардиография не установява патологични отклонения. Поставя се диагнозата некротизираща пневмония с вероятен причинител MSSA, носител на гените за Panton-Valentine leucocidin (lukS-PV и lukF-PV), които в последствие се потвърждават с помощта на полимеразно-верижната реакция (PCR). При пациента се прави корекция на антибиотичното лечение и се започва четириседмичен курс с интравенозен flucloxacillin, последван от перорален clindamycin за още четири седмици до резорбирането на абсцесната кухина. Година по-късно, пациентът се представя в добро клинично състояние и единствено перфорацията на носната преграда напомня за преживяната тежка инфекция. S. aureus е чест причинител на нозокомиални пневмонии (10%) и над 2% от случаите на придобити в обществото пневмонии, със смъртност достигаща до 80%. Доказано е, че носната колонизация с този бактерий е висок рисков фактор за развитието на инвазивни инфекции. PVL е вирулентен фактор на S. аureus, който модифицира пермабилитета на мембраната на полиморфонуклеарните неутрофили и причинява клетъчна смърт. Проинфламаторният ефект на PVL и неговата потенциална литична активност спрямо привлечените гранулоците на мястото на възпалението спомагат за развитието на некроза. По този начин се развива много бързо некротизираща инвазивна инфекция (пневмония, инфекция на кожата и меките тъкани, включително некротичен фасциит). В последните години непрекъснато се увеличават случаите на придобитите в обществото пневмонии, причинени от вирулетни methicillin-резистентни Staphylococcus aureus (MRSA). Особено внимание се обръща на PVL асоциираните заболявания, тъй като 70% от щамовете на MRSA са носители на тези гени, в сравнение с нозокомиалните щамове на S. аureus, където PVL се установява едва в 5%. 70% от рекурентните кожни абсцеси или фурункули, както и 90% от случаите с некротизиращи пневмонии, се дължат на щамовете S. аureus, носители на гените lukS-PV и lukF-PV. PVL главно се асоциира с некротични лезии засягащи мукозите и кожата. PVL-позитивна стафилококова, некротизираща пневмония се развива основно при имунокомпетентни индивиди с предхождащ грипоподобен синдром. Независимо от локализацията на инфекцията, наличието на PVL се свързва с различно по тежест протичане на заболяването - от кожни инфекции, изискващи хирургична интервенция (най-често дренаж) до развитието на некротизираща пневмония с висока степен на леталитет (до 75% в първите 48 часа от хоспитализацията). (КП) Използван източник: 1. Laifer G. et al. Necrotising pneumonia complicating a nasal furuncle. Lancet 2006; 367: 1628 www.thelancet.com