Клиничен случай: Нефрозен синдром при употребата на diclofenac



01/08/2008
Страничните ефекти на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) върху бъбреците могат да бъдат обобщени в пет клинични синдроми: остра бъбречна недостатъчност, остър интерстициален нефрит с нефрозен синдром, нарушения в електролитите и течностите, хипертония и аналгетична нефропатия. Представяме ви случай с необичайна комбинация от остра тубулна некроза и гломерулонефрит с минимални изменения при пациентка с клиника на нефрозен синдром (НС), лекувана с diclofenac (1). 53-годишна жена е приета по спешност в районна болница по повод на нефрозен синдром и остра бъбречна недостатъчност. Пациентката с петгодишна анамнеза за артериална хипертония, без да е провеждано медикаментозно лечение, и с хронични ставномускулни болки, най-силно изразени в колената, за които е приемала diclofenac. При прегледа прави впечатление бледостта на кожата и генерализираният оток. Артериалното налягане е 130/80 mmHg, от лабораторните изследвания се установява леко ускорена СУЕ и горногранични стойности на левкоцитите без еозинофилия. При изследване на урината, тестът за белтък е три плюса, в седимента има няколко еритроцита и левкоцита без еозинофили. При оглед на очните дъна се установяват хипертензивни промени I/II степен. Протеинурията за 24 часа е 6.0 g, а серумният креатинин - 716 mcmol/l. Общият серумен протеин е 59 g/l, а албуминът - 23 g/l. От бъбречната биопсия се установяват гломерули с нормална морфология и тубулни увреждания, а в артериолите се наблюдава лека към умерена хиалинна артериосклероза. При провеждане на имунофлуоресценция, гломерулите са отрицателни, а съдовете са положителни за С3, който се открива и по протежение на тубулните базални мембрани. Електронната микроскопия установява обширно заличаване на крачетата на подоцитите. Въз основа на тези данни, се поставя диагнозата остра тубулна некроза и гломерулонефрит с минимални изменения. Започната е терапия с methylprednisolone, furosemide и ангиотензин II рецепторния блокер losartan. След три седмици при пациентката се наблюдава ремисия на НС, а шест седмици по-късно артериалното налягане се нормализира, има редукция на телесното тегло (75 kg, като в началото на заболяването то е 83 kg) и несигнификантна протеинурия - 0.1 g за 24 часа. НСПВС обикновено засягат бъбречната функция, предизвиквайки остър алергичен интерстициален нефрит с или без гломерулонефрит с минимални изменения. В литературата е описан още един подобен случай, но при прием на fenbufen. Тези медикаменти проявяват своя токсичен ефект върху бъбреците посредством инхибиране на реналния синтез на простагландин (PG), чието действие върху бъбречните съдове е основно вазодилататорно. В следствие на лекарственото блокиране на циклооксигеназата (ензим, който участва в продукцията на PG), в бъбреците започва да превалира действието на вазоконстрикторите. Това може да доведе до развитието на остра бъбречна недостатъчност (2). Потискането на синтеза на PG намалява инхибиторните ефекти на PG върху Т-клетъчната функция, като по този начин се засилва имунната активация и освобождаването на цитокини. Блокирането на циклооксигеназния път насочва метаболизма на арахидоновата киселина към липооксигеназния път, който е свързан с производството на проинфламаторни левкотриени. Липооксигеназните продукти увеличават съдовата пропускливост и могат да засилят протеинурията чрез засягане на гломерулокапилярната бариера. Патогенезата на свързания с приложението на НСПВС гломерулонефрит с минимални изменения е неясна. Допуска се директен токсичен ефект на медикаментите върху бъбречните структури. (КП) Използвани източници: 1. Galesic K., Ljubanovic D., Bulimbasic S. et al. Instructive Cases: Minimal change disease and acute tubular necrosis caused by diclofenac. Nephrology 2008;13:87-88www.blackwell-synergy.com/toc/nep/13/1 2. Harris R. COX-2 and the kidney. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2006; 47: S37–S42 www.cardiovascularpharm.com