Европейски препоръки за ваксиниране на деца срещу ротавирусни гастроентерити



01/08/2008
Указания за необходимостта от имунизиране на децата в Европа срещу ротавирусните гастроентерити, разработени от Европейското дружество по детски инфекциозни заболявания (ESPID) и Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN)*, бяха публикувани в Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (1). През 2006, Европейската агенция по лекарствата (ЕМЕА) одобри двете живи ваксини за профилактика на ротавирусните гастроентерити – атенюираната моновалентна ваксина, разработена от човешки щам (Rotarix, GlaxoSmithKline), и пентавалентната атенюирана ваксина, разработена на базата на говежди и човешки щамове (RotaTeq, Sanofi Pasteur MSD). Няколко европейски страни, сред които Белгия, Австрия и Люксембург, вече разработиха указания за прилагането на ротавирусната ваксина при всички деца в ранна възраст. Основни причини, поради които експертите препоръчват имунизация срещу ротавирусните гастроентерити в детската популация на територията на европейския континент: 1. Ротавирусите са най-честите причинители на инфекциозни гастроентерити при деца в световен мащаб 2. Добрата лична хигиена и осигуряването на чисти водоизточници не профилактират вирусната трансмисия. В допълнение, използването на други средства за предпазване (пробиотици, имунна профилактика) демонстрира ограничена ефективност в дългосрочен план 3. Независимо от използването на орални разтвори за рехидратация и прилагането на адекватна медикаментозна терапия през последните две-три десетилетия, броят на хоспитализациите по повод на тежки ротавирусни гастроентерити в Европа не е спаднал значимо (87 000 хоспитализации годишно по повод на тежък ротавирусен гастроентерит по данни на 25 европейски страни) 4. Резултатите от проучвания върху естествения имунитет при ротавирусни инфекции показват, че след преболедуване не се изгражда пожизнен имунитет, но се осигурява защита срещу тежките форми на заболяването. Ето защо, имунизацията с ротавирусна ваксина в първите месеци след раждане, не би могла със 100% да профилактира заболяването, но осигурява ефективен имунитет срещу тежките му форми (профузни диарии, фебрилитет, дехидратация) и свързаните с тях усложнения (хоспитализация, смърт) Данните от проучвания, проведени в Европа, показват, че ефективността на ротавирусните ваксини варира между 68 и 79% по отношение на профилактиката на гастроентералните инфекции, независимо от тяхната тежест. При тежките форми на заболяването, ефективността до две години след имунизацията достига 90-98% (2, 3). Имунизацията с Rotarix намалява броя на хоспитализациите поради тежък гастроентерит или усложнения, свързани с него (до края на втория сезон след втората доза) с 96% (2). При RotaTeq, ефективността по отношение на профилактиката на хоспитализациите (до края на втората година след приема на третата доза) е също 96% (3). Две големи проучвания проследиха риска за развитие на инвагинация след прилагането на ротавирусните ваксини, като установяват, че и при двете ваксини вероятността за появата на чревна непроходимост е съпоставима с тази в плацебо-групата. При използването на Rotarix при над 30 000 деца, се съобщава за шест случая на инвагинация, спрямо седем случая при същия брой контроли (относителен риск, RR 0.3). При RotaTeq, регистрираните случаи на инвагинация са шест сред общо 28 038 ваксинирани, съпоставени с пет случая при 27 965 контроли (RR 1.2) (4, 5). Както Rotarix, така и RotaTeq, могат да бъдат прилагани съвместно с другите ваксини от имунизационната програма – с дифтерия-тетанус-безклетъчната коклюшна ваксина (DTaP), с дифтерия-тетанус-коклюш ваксината (DTP), Haemophilus influenza B ваксината, инактивираната полиомиелитна ваксина, пневмококовата конюгирана ваксина и менингококовата С конюгирна ваксина (данни само за Rotarix). Едновременното приемане на две живи атенюирани ваксини (оралната полиомиелитна – ОPV и ротавирусната) може да наруши имунния отговор към едната или към двете. Резултатите от проучване, проведено в Южна Африка показват, че съвместният прием на ОPV и Rotarix, не променя имунния отговор към OPV и не нарушава значимо имунния отговор към Rotarix (две поредни дози, въведени на 10-та и 14-та седмица след раждането). Сходни са данните от клинично изпитване, проведено в страните от Латинска Америка, което проследява промените в имунния отговор след съвместен прием на OPV и RotaTeq. Всяка една европейска страна трябва да реши каква имунизационна програма ще използва – дали ротавирусната ваксина да бъде включена в националния имунизационен календар и да покрива всички кърмачета или да бъде с препоръчителен характер. Необходимо е да се подчертае, че всяко едно кърмаче и малко дете е изложено на риск от ротавирусен гастроентерит и само повсеместната имунизация може да предотврати развитието на тези инфекции на територията на Европа. (КД) Предлагаме ви указанията на ESPID/ESPGHAN в обобщен вид: 1. Препоръчително е всички здрави деца в Европа да бъдат ваксинирани срещу ротавирусни гастроентерити 2. Двете ротавирусни ваксини, регистрирани е Европа, могат да се прилагат съвместно или отделно от другите инактивирани ваксини, включени в имунизационните календари на всяка европейска страна. 3. Препоръчително е ротавирусната ваксина да бъде включена в имунизационната програма на всяка страна в Европа 4. В тези страни, в които все още се използва орална полиомиелитна ваксина, не е подходящо съвместно приложение с ротавирусната ваксина 5. Подходящо е първата доза от ротавирусната ваксина да бъде въведена между шестата и 12 седмица след раждането, като пълната имунизационна схема да е завършена преди шестмесечна възраст 6. При рискови деца – недоносени, с придобит имунен дефицит, ротавирусната ваксина може да се приложи при подходящи условия по преценка на лекуващия лекар 7. При деца с тежък имунен дефицит не се препоръчва прилагането на ротавирусна ваксина 8. След въвеждане на ваксината е необходимо проследяване за вероятни странични реакции ESPID – European Society for Pediatric Infectious Diseases www.kenes.com/espid ESPGHAN – European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition www.espghan.med.up.pt Използвани източници: 1. Vesikari T., Van Damme P., Gianquinto C. et al. European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. JPGN 2008; 46: S38-S48 http://jpgn.org 2. Vesikari T., Karvonen A., Prymula R. et al. Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007; 370: 1757–1763 www.thelancet.com 3. Vesikari T., Van Damme P., Gothefors L. et al. Efficacy of RotaTeq to reduce any severity and severe rotavirus disease in Europe. Paper presented at the 25th International Congress of Pediatrics, Athens, Greece; August 25–30, 2007 www.icp2007.gr 4. Ruiz-Palacios G., Perez-Schael I., Velazquez F. et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. NEJM 2006; 354: 11-22 http://content.nejm.org 5. Vesikari T., Matson D., Dennehy P. et al. Safety and efficacy of a pentavalent human–bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. NEJM 2006; 354: 23-33