Ефективна хронична хемодиализа с преносим апарат?



01/08/2008
Пациентите с терминална хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) могат да използват ефективно и безопасно портативен апарат за редовна хемодиализа, показаха резултатите от пилотно проучване, публикувани в списание Lancet (1). Данните от наблюдения показват, че по-честите хемодиализи могат да удължат преживяемостта на болните с ХБН, но проблемът, че повечето медицински центрове не могат да осигурят условия за целта. В настоящото проучване са включени осем болни с терминална ХБН (петима мъже и три жени на средна възраст 51.7 години), провеждали преди това стандартна хемодиализа. Те са използвали преносим апарат в продължение на 4-8 часа. Болните са били на терапия с нефракциониран хепарин за адекватна антикоагулация. Резултатите показват, че няма значими сърдечносъдови инциденти и промени в електролитите и алкално-киселинното равновесие, както и сигнификантна хемолиза. Средното кръвоток e 58.6 ml/min, а този на диализата - 47.1 ml/min. Средният клирънс на уреята – 22.7 ml/min, а на креатинина – 20.7 ml/min. Съсирване на мястото на съдовия достъп е регистрирано при двама болни след намаляване на дозите на хепарина, като по-късно парциалното тромбопластиново време се нормализира и при двамата. Иглата при AV фистулата на един пациент е била извадена, без последващо кървене, като след нейната замяна лечението е продължило. За постигането на по-голяма ефикасност, в бъдеще подобни устройства трябва да бъдат носени по-продължително време за увеличаване на кръвотока и клирънса на азотните тела, смятат авторите. (ОИ) Използван източник: 1. Davenport A., Gura V., Ronco C. et al. A wearable hemodialysis device for patients with end-stage renal failure: a pilot study. Lancet 2007; 370: 2005-10 www.thelancet.com Оптимизиране на антихипертензивната терапия при nondipper тип пациенти с хронично бъбречно заболяване Прехвърлянето на приема на антихипертензивен медикамент от сутрешен на вечерен при nondipper тип пациенти с артериална хипертония и хронично бъбречно заболяване понижава тяхното нощно артериално кръвно налягане (АКН), възстановявава нормалния циркаден ритъм на АКН и намалява протеинурията, показаха резултатите от проучване, публикувани в American Journal of Kidney Diseases (1). Според авторите, това е ефикасен начин за преодоляване на nondipping феномена, който се свързва с повишена сърдечносъдова заболеваемост и смъртност, както и с ускорено прогресиране на бъбречната недостатъчност. Нормално, артериалното кръвно налягане се понижава най-малко с 10% през нощта. Липсата на спад се дефинира като nondipping феномен. Често болните с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) са nondipping тип (поради увредената им натриева хомеостаза), което води до по-неблагоприятни сърдечносъдови резултати и се асоциира с по-висок риск за прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност. Това означава, че нормализирането на циркадния ритъм на АКН е главна терапевтична цел при подобна популация пациенти. Проучването включва 32 участници с ХБЗ (скорост на гломерулна филтрация <90 ml/min/1.73 m2) и артериална хипертония nondipper тип (нормално АКН през деня 0.9). За контрол на АХ са прилагани средно 2.4 антихипертензивни медикамента. Едно от лекарствата, взимано до момента сутрин, е било преместено за прием във вечерните часове, като болните са проследени след това за период от осем седмици. Промяната на терапевтичния режим е довела до намаляване на съотношението нощно/дневно АКН (</=0.9) при 93.7% и нормализиране на циркадния ритъм на АКН при 87.5% от пациентите. Понижаването на нощното систолно и диастолно артериално налягане е довело до редукция на сутрешното АКН, не е било свързано с увеличаване на дневното АКН и е било постигнато независимо от броя на приеманите антихипертензивни средства или от класа на преместения медикамент. Промяната във времето на прием е била асоциирана и със значимо намаление на екскрецията на протеин в урината. Подобен подход за промяна в терапията няма противопоказания, но преди неговото предприемане е необходимо амбулаторно мониториране на артериалното налягане за 24 часа, което е и задължително за високорискови групи пациенти - възрастни хора, болни със захарен диабет и/или с ХБН (както и популация от негроидната раса). (ОИ) За допълнителна информация: Раев Д. Денонощни вариации на артериалното налягане и значението им за клиничната практика, Кардио D, брой 2, ноември 2006, Кардио Д, 2006, Бр. 2, ноември http://mbd.protos.bg Изпозлвани източници: 1. Minutolo R., Gabbai F., Borrelli S. et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: An 8-week uncontrolled trial. Am J Kidney Dis 2007; 50:908-917 www.ajkd.org Алогенна имунотерапия при бъбречноклетъчен карцином? Алогенната хемопоетична трансплантация на стволови клетки (hemopoetic stem cell transplantation – HSCT) може да води до регресия на метастатичния бъбречноклетъчен карцином (renal cell carcinoma - RCC), показаха резултатите от проучване, публикувани в Journal of Clinical Investigation (1). Предполага се, че ефектът „присадка срещу тумор” (GVT) се дължи на CD 8+Т клетките на донора, които атакуват прицелен туморен антиген (CT-RCC-1). Този антиген се открива при около 80% от болните с бъбречноклетъчен карцином (RCC). В кръвта на пациентите, подложени на HSCT, са били идентифицирани RCC-реактивни CD8+ T клетки, произхождащи от донора. HSCT се използва за лечение на хематологични малигнени заболявания (ефект присадка срещу левкемия - GVL). До момента не бе установено обаче дали алогенната имунотерапия може да бъде ефективна и при пациенти с RCC или с други солидни тумори. Метастатичният бъбречноклетъчен карцином е с лоша прогноза - за разлика от другите карциноми, при него цитотоксичната химиотерапия е неефективна. Поради имуногенните си характеристики, е вероятно обаче той да се повлиява от алогенната имунотерапия. В представеното проучване са включени 74 болни с метастатичен RCC, при които е проведена HSCT (след немиелоаблативно кондициониране с cyclophosphamide и fludarabine) през периода 1998–2006 година. 55% от пациентите са развили ранна, степен II–IV, реакция присадка срещу приемник и 47% - късна реакция. Регресия на болестта, дължаща се на ефекта присадка срещу тумор (GVT), е установена при 29 пациенти (39.2% кумулативна честота на пълен и частичен отговор). Наблюдавано е било забавено начало на GVT - около средно 133 дни след HSCT. При пациентите с ясна хистологична диагноза на RCC е постигнат по-добър GVT ефект и е наблюдавана удължена преживяемост след HSCT в сравнение с тези с неясна клетъчна хистология - кумулативна честота на терапевтичен отговор 48% спрямо 0% (р=0.0018) и преживяемост средно 525 срещу съответно 273 дни (р=0.003). При шестима от пациентите е установена регресия на тумора без прояви на остра реакция (болест) присадка срещу приемник, което показва, че може да се развие имуннен отговор срещу антигените, които са свръхекспресирани или специфични за RCC. (ОИ) Използван източник: 1.Takahashi Y., Harashima N., Kajigaya S. et al. Regression of human kidney cancer following allogeneic stem cell transplantation is associated with recognition of an HERV-E antigen by T cells. Journal of Clinical Investigation 2008; 118(3) 1099-1109 www.jci.org Мултитаргетна терапия при тежък лупусен нефрит Мултитаргетната терапия с mycophenolate mofetil, tacrolimus и кортикостероиди е по-ефективна от интравенозната монотерапия с cyclophosphamide за индукция на ремисия при лупусен нефрит (клас V+IV), показаха резултатите от сравнително проучване, публикувани през юли он-лайн в Journal of the American Society of Nephrology (1). Въпреки постиженията за лечение на дифузния пролиферативен (клас IV) лупусен нефрит, стандартната терапия на заболяването клас V+IV, включващ мембранозни и дифузни пролиферативни лезии, все още не е достатъчно ефективна. В проучването са участвали 40 пациенти, които са получавали индукционна терапия с посочената комбинация от имуносупресори или монотерапия с cyclophosphamide интравенозно. Болните са били лекувани за период от шест месеца или в продължение на девет месеца при случаите с непълна ремисия. На 6- и 9-ия месец пълна ремисия е постигната при 50% и 65% в групата на мултитаргетна терапия в сравнение със съответно 5% и 15% от останалите участници, получавали само cyclophosphamide, като разликите са статистически значими. Честотата на частичната ремисия е била сходна в двете групи. В групата на мултитаргетна терапия са възникнали по-малко нежелани странични действия поради по-ниските прилагани дози на имуносупресорите. Нито един случай не е завършил летално по време на проучването. Новопоявила са артериална хипертония е установена при трима пациенти в тази група, но не е наблюдаван случай на нефротоксичност, която да се дължи на инхибитора на калциневрина. Използваната в това проучване мултитаргетна стратегия позволява да се оптимизира терапията с имуносупресори при пациенти с рефрактерно на конвенционалното лечение заболяване, смятат неговите авторите. (ДЯ) Използван източник: 1.Bao H., Liu Z-H., Xie H-L. et al. Successful treatment of class V+IV lupus nephritis with multitarget therapy J. Am. Soc. J Am Soc Nephrol 2008 http://jasn.asnjournals.org