Диагноза на острата коремна болка



01/08/2008
Нов алгоритъм за диагноза при остра коремна болка в първичната помощ прие American Academy of Family Physicians. Той бе публикуван в списание American Family Physician (1). „Коремната болка е чест симптом в първичната помощ, който понякога е труден за диференциална диагноза. Симптомът представлява 1.5% от причините за посещение при лекар и около 10% от спешно случаи в болниците,” заяви д-р Sarah Cartwright от Wake Forest University School of Medicine в Северна Каролина. Острата коремна болка може да се дължи на различни причини, които варират от доброкачествени заболявания до спешни хирургични състояния. Оптималната диагноза се базира на анамнезата, физикалната находка, лабораторни резултати и образна диагностика. Локализацията на болката е добра изходна точка за начало на изследването. Остра болка в долния десен квадрант в повечето случаи предполага остър апендицит. Симптомите, които предполагат спешност на състоянието, са фебрилитет, продължителни епизоди на повръщане, синкоп, данни за кървене от гастроинтестиналния тракт. Необходимо е да се има предвид и възрастта на пациентите. При млади жени са по-вероятни заболяванията на пикочно-половата система, докато възрастни болни могат да се представят с атипични симптоми. В зависимост от локализацията на болката, American College of Radiology препоръчва прилагането на различни образно-диагностични методи: - ултразвукова диагностика - при болки е горния десен квадрант и супрапубична болка - компютърна томография (СТ) - при оплаквания в долния ляв и десен квадрант - СТ с интравенозна контрастна материя - при болка в десния долен квадрант - СТ с перорален или интравенозен контраст – при локализация в левия долен квадрант Освен локализацията на болката, трябва да се прецени и връзката с определени органи и системи. Причини от страна на жлъчния мехур за болка в десния горен квадрант могат да са холецистит, холелитиаза и холангит; от страна на дебелото черво – колит или дивертикулит; от черния дроб – абсцес, хепатит или туморни маси. Някои заболявания на белите дробове (пневмония, белодробна емболия) и бъбреците (нефролитиаза, пиелонефрит) също могат да дадат болка в десния горен квадрант. Остра епигастрална болка може да е резултат от: - билиарни причини (холецистит, холелитиаза или холангит) - сърдечни (миокарден инфаркт или перикардит) - гастро-интестинални (езофагит, гастрит и пептична язва) - панкреасни (тумори) - съдови (аортна дисекация или мезентериална исхемия) Най-честите причини за остра болка в левия горен квадрант са сърдечни, стомашни, панкреасни, бъбречни и съдови. Периумбиликална локализация на болката може да е в резултат на остър апендицит, съдова причина (аортна дисекация или мезентериална исхемия), туморни маси или обструкция на тънките черва. В десния долен квадрант или супрапубично, най-често източниците на остра болка са от бъбречен, дебелочревен или гинекологичен произход (ектопична бременност, миоми, туморни маси на яйчниците, тазова възпалителна болест). Болки в коремната стена може да са причинени от инфекция с herpes zoster, преразтягане на мускул или херния, както и от чревна обструкция, мезентериална исхемия, перитонит, порфирия, възпалително заболяване на дебелото черво или неспецифично локализирана коремна болка. Специфични препоръки: - диагнозата „остър апендицит” не може да се изключи при нормален брой на левкоцитите - при остра епигастрална болка трябва едновременно да се изследват амилаза и липаза - при остра болка в десния горен квадрант, ултразвуковото изследване е средство на избор - при локализация в десния или левия долен квадрант, СТ е средство на избор от методите за образна диагностика Препоръки за лабораторно изследване: - кръвна картина с диференциално броене за диагностициране на евентуална инфекция или кръвозагуба; левкоцитоза >10 000/mm3 е 77% чувствителна и 63% специфична за апендицит - амилаза и липаза при остра епигастрална болка - чернодробни изследвания при болка в десния горен квадрант - урина при наличие на хематурия или дизурия - изследване за хламидия и гонорея при жени, рискови за сексуално трансмисивни заболявания Препоръки за образна диагностика: - горен десен квадрант – ултразвуковото изследване може да пропусне острия холецистит (както и радионуклеотидното изобразяване), но е по-евтино, по-бързо и дава допълнителна информация за състоянието на другите коремни органи - десен долен квадрант – СТ с интравенозен контраст; коремен или трансвагинален ултразвук при бременни жени - долен лява квадрант – СТ с перорален или интравенозен контраст; коремен или трансвагинален ултразвук при жени в детеродна възраст - горен ляв квадрант – прилагат се различни образни методи, които включват горна ендоскопия или СТ за оценка състоянието на хранопровода и стомаха - супрапубична болка: – при рентгенография може да се установи перфорация на гастроинтестиналния тракт, калцификати (в жлъчния мехур – 10% и бъбреците – 90%); дилатирани чревни бримки и нива, насочващи към илеус или обструкция - трансвагиналният ултразвук има 95% чувствителност при диагностицирането на ектопична бременност, ако нивата на човешкия хорион гонадотропин са >25 mIU/ml При жени диференциалната диагноза включва: овариални кисти, миоми, тубо-овариален абсцес, ендометриоза, бременност, спонтанен аборт, ектопична бременността. Диагнози, които често се пропускат при възрастни пациентки са: дивертикулит, инфекции на уринарния тракт, исхемично дебелочревно заболяване. (ИТ) Използван източник: 1. Am Fam Physician 2008; 77: 971-978 www.aafp.org