Урзодезоксихолева киселина за лечение на първична билиарна цироза



01/06/2008
Лечението на първичната билиарна цироза с урзодезоксихолева киселина, при пациенти с повишени чернодробни ензими и антимитохондриални антитела, води до забавяне на прогресията на заболяването и на необходимостта от чернодробна трансплантация, показват резултатите при клиничен случай, представен в The New England Journal of Medicine (1). В разглеждания случай, 52-годишна жена постъпва в клиниката с едногодишна анамнеза за уморяемост и сърбеж, като няколко месеца преди това тя е била с повишени нива на чернодробните ензими и на антимитохондриалните антитела. По време на бременност в миналото са били позитивни и антинуклеарните антитела. При прегледа няма данни за жълтеница или гастроинтестинално кървене. Физикалното и ехографското изследване на черния дроб са без отклонения. Биопсията доказва първична билиарна цироза в хистологичен стадий I, поради което е назначена терапия с урзодеоксихолева киселина. Първичната билиарна цироза - ПБЦ (PBC) е автоимунно заболяване, при което различни токсини или инфекциозни причинители (вируси, бактерии) могат да отключат патологичен имунен отговор. Диагнозата се свързва с някои хаплотипове на HLA системата, с предполагаема генетична предразположеност. Засягат се малките жлъчни пътища и се нарушава отичането на жлъчката и продуктите на чернодробния метаболизъм, съпроводено с развитието на хронична холестаза - поради цитотоксичността си, хидрофобните жлъчни киселини увреждат холангио- и хепатоцитите. Възникват възпаление и некроза, които прогресират в тежка фиброза, обструкция на жлъчните пътища и цироза. Среща се предимно при жени на средна възраст (35-60 години). Симптомите най-често са уморяемост и сърбеж. Физикалната находка може да включва хиперпигментация и хепатоспленомегалия, като появата на жълтеница обикновено е късен симптом. Характерни за болестта са антимитохондриалните антитела, регистрирани в поне 95% от случаите. Специфичните епитопи на антителата се откриват в ензими на вътрешната повърхност на митохондриите. Това е доказано в експериментални модели, но е ангажирана и Т-клетъчната система, поради което специфичността на имунния механизъм остава неизяснена. Крайният резултат от имунната реакция при PBC е деструкция на малките интралобуларни жлъчни канали с последваща холестаза. Задържаните жлъчни киселини могат да увеличат експресията на HLA антигените, което засилва имунния отговор. Хистологично заболяването се разделя на следните стадии: I – възпаление в порталното пространство II – възпаление, ангажиращо чернодробния паренхим III – септална или мостова фиброза IV – цироза с регенеративни нодули Урзодезоксихолевата киселина (ursodeoxycholic acid или ursodiol)* повишава устойчивостта на клетъчните мембрани на черния дроб към вредни въздействия и възстановява увредените мембрани при чернодробни заболявания; потиска патологичните имунни реакции в черния дроб, понижава продукцията на възпалителни цитокини и редуцира експресията на различни HLA антигени. Лечението с урзодезоксихолевата киселина (UDCA) води до значимо подобряване на биохимичните чернодробни показатели при PBC, а назначаването на медикамента в хистологичен стадий I и II забавя прогресията на заболяването и необходимостта от чернодробни трансплантации (2). Приложението на медикамента се препоръчва при болни с позитивни тестове за антимитохондриални антитела и повишени холестазни ензими. Някои от пациентите имат позитивни антимитохондриални антитела, но негативна ензимна констелация за холестаза, което ги прави неподходящи за лечение с UDCA. Оптималната доза на UDCA е 13-15 mg/kg/ден, разделени на един или няколко приема. За да се избегнат нежеланите странични действия, е необходимо постепенното титриране (начална доза 250 mg/ден) до достигане на оптималната доза. Ефективността на терапията може да се оцени според критериите на Mayo Clinic (възраст на болния, нива на билирубин и албумин, протромбиново време, наличие/липса на асцит), използвани шест месеца след нейното назначаване (www.mayoclinic.org/gi-rst/model1.html). Резултатите от лечението могат да бъдат следени чрез анализ на чернодробните ензими – начален отговор се очаква към шеста семица, а подобрение (при приблизително 80-90% от случаите) - след около три месеца. Нормализирането на биохимичните показатели настъпва при 20% за срок от две години, други 15% постигат същия резултат след пет години. Обикновено първоначалният бърз добър резултат е последван от бавно и постепенно подобряване. Не се препоръчва провеждането на биопсия за проверка на резултатите. (ОИ) * UDCA e регистрирана в България с търговско име Ursofalk (Dr Falk Pharma), доставя се от Ewopharma. Медикаментът е одобрен за лечение на холестатични заболявания на черния дроб, разтваря холестероловите жлъчни камъни. Използвани източници: 1. Lindor K. Ursodeoxycholic acid for the treatment of primary biliary cirrhosis. NEJM 2007; 357:1524-9 http://content.nejm.org 2. Shi J., Wu C., Lin Y. et al. Long-term effects of mid-dose ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2006; 101:1529-1538 http://amjgastro.com