Цeлиакия – диагноза и терапия



01/06/2008
Диагнозата на цeлиакията може да се постави навреме въз основа на клиничната картина, позитивирането на серологичните маркери, хистопатологичните данни от биопсията и позитивния отговор към свободен от глутен хранителен режим, според обзорна статия, публикувана в New England Journal of Medicine (1). Цeлиакията се причинява от нерезорбирането на глутена, който се намира в житото, ечемика и ръжта – този протеин е богат на глутамин и пролин и се резорбира в по-малка степен в горните отдели на гастроинтестиналния тракт. Глиадинът е алкохол-разтворима част на глутена, който съдържа токсични компоненти. Нерезорбираните молекули на глиадина са резистенни на стомашните, панкреатичните и интестиналните протеази, поради което остават неразградени в чревния лумен. Някои от тях преминават в по-пропускливите участъци на чревната стена и взаимодействат с антиген-представящите клетки на lamina propria. При пациенти с цeлиакия имунният отговор към глиадиновите фракции води до възпалителна реакция, главно в горната част на тънкото черво – вилозна атрофия и инфилтрация на lamina propria и епитела с натрупване на клетки на хроничното възпаление. Придобитият имунен отговор е медииран от глиадин-реактивни CD4+ T клетки в lamina propria, разпознаващи глиадиновите пептиди, свързани с HLA клас II DQ2 или DQ 8 върху анитген-представящите клетки. Т клетките произвеждат проинфламаторни цитокини, главно интерферон гама. Следва отделяне на металопротеинази и други токсини, индуциращи хиперплазия на криптите и вилозно увреждане. Глиадиновите пептиди активират също така и вродения имунен отговор с увеличаване на експресията на интерлевкин-15 от ентероцитите. Интраепителиалните лимфоцити експресират маркер NK-G2D, превръщайки се в клетки-убийци. Цeлиакията не се развива, ако липсват алели, кодиращи HLA-DQ2 и HLA-DQ8 протеини. Все пак, тяхното наличие е необходимо, но не и достатъчно условие за отключване на заболяването. Включването на глутен в храната преди четиримесечна възраст се асоциира с риск за развитие на заболяването. Кърменето осигурява защита срещу отключването на целиакията. Други рискови фактори за развититето й са вирусни инфекции (ротавируси). Клиничната изява на заболяването зависи от възрастовата група. При децата се наблюдава диария, коремни болки и забавяне на растежа. Чести са и повръщане, раздразнителност, анорексия и констипация. По-големите деца и възрастните имат неврологични симптоми, нисък ръст и анемия. Поради неизвестни причини, при възрастните болестта се среща повече при жени, като честотата между половете се изравнява след 65 години. Класическата форма на цeлиакията протича с диария, придружена от коремна болка или дискомфорт. Обективно се откриват анемия и остеопороза. По-рядко се срещат констипация, загуба на тегло, неврологична симптоматика, dermatitis herpetiformis, хипопротеинемия, хипокалциемия и повишени чернодробни ензими. Заболяването може да се диагностицира погрешно като colon irritabile. Пациентите могат да имат продължително време оплаквания и да се стигне до чести хоспитализации и дори до оперативна намеса. Диагнозата в някои случаи се улеснява от положителна фамилна анамнеза, като целиакията се среща по-често при пациенти със синдром на Dawn, синдром на Turner, диабет тип 1 и други автоимунни заболявания. Показанията за скрининг при съмнение за целиакия и неуточнени състояния са: метеоризъм, colon iritabile, тиреоидна патология, хронична диария, хронична умора и констипация. Диагнозата се базира на дуоденалната биопсия (интраепителиална лимфоцитоза, хиперплазия на криптите и вилозна атрофия) и позитивния отговор към свободен от глутен хранителен режим. При около 10% от случаите диагнозата не може да се постави поради неконкордантност между клинични, серологични и хистологични данни. Други причини за вилозна атрофия са: ламблиоза, колагенозно спру, имунен дефицит, автоимунна ентеропатия, радиационен ентерит, болест на Whipple, туберкулоза, синдром на Zollinger-Ellison, болест на Crohn. Най-чувствителният серологичен тест е изследването на антитела от клас IgA - антиглиадинови антитела (недостатъчно специфични), антиретикулинови и антиендомизиумни антитела срещу тъканните трансглутаминази. Диагностичният стандарт остават ендомизиалните антитела от клас IgA, достигащи до 100% специфичност при целиакия. Титърът им, заедно с тези на анти-тъканните трансглутаминази, корелира със степента на мукозна увреда и се използва за скрининг на целиакията. Селективният IgA дефицит е по-чест при пациентите с целиакия в сравнение с общата популация, поради което доказването му налага определяне на анти-тъканните трансглутаминазни антитела като стандарт при диагнозата. Тестът може да се провежда в капилярна кръв от върха на пръста, което го прави лесно приложим във всекидневната практика. Хистологичната диагноза е също важна – тя варира от почти нормална вилозна структура с проминираща интраепителиална лимфоцитоза до тотална вилозна атрофия. Разковничето на диагнозата е избягване на погрешната интерпретация на вилозната атрофия. Остраняването на глутена от храната обикновено води до подобрение в рамките на няколко дни или седмици, въпреки че хистологичното възстановяване може да продължи години. Напоследък се използват и рекомбинантни ензими, които разграждат токсичната глиадинова съставка на глутена. Диетата без глутен не индуцира ремисия при 7 до 30% от случаите и липсата на терапевтичен отговор изисква системна оценка на състоянието - най-честата причина е липсата на комплаянс от страна на пациента. При около 5% от случаите се среща рефрактерна на хранителната терапия целиакия. Заболяването е свързно с висок риск за аденокарцином на дебелото черво и за ентеропатия-асоцииран Т-клетъчен лимфом. (ОИ) За допълнителна информация (http://mbd.protos.bg): Глутеновата ентеропатия повишава риска за туберкулоза. МД 2007, юни Повишен риск за чревна туберкулоза при пациенти с целиакия. МД 2007, май Децата с целиакия са по-застрашени от диабет тип 1. МД 2007, февруари При пациенти с хронични чернодробни заболявания, без ясна етиология, трябва да се мисли и за глутенова ентеропатия. МД 2005, декември Серологични тестове може да заменят тънкочревната биопсия в диагностиката на целиакията. МД 2005, юни Въвеждането на глутена – нито по-рано, нито по-късно. МД 2005, Юни Използвани източници: 1. Green P., Cellier C. Celiac Disease. NEJM 2007; 357:1731-43 http://content.nejm.org 2. Raivio T., Kaukinen K., Nemes E. et al. Self transglutaminase-based rapid coeliac disease antibody detection by a lateral flow method. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:147-15