Тромбоза на клапна протеза – диагноза и лечение



01/06/2008

Тромбозата на клапна протеза на сърцето е рядко, но сериозно усложнение, което се среща по-често при механичните протези и е свързано с 10% смъртност.

Основните методи за неговото бързо диагностициране са флуороскопията, трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография, според обзорна статия, публикувана в списание The Heart (1).

Изборът на терапевтична стратегия при тромбоза на клапна протеза (prosthetic valve thrombosis – PVT) – heparin, фибринолиза или спешна хирургична намеса – се определя от степента на обструкцията, локализацията на протезата (в лява или дясна сърдечна половина) и от симптоматиката.

Клиничната картина е разнообразна, като варира от липса на симптоми до кардиогенен шок.

Честотата на обструктивна тромбоза на механичните клапи е от 0.3 до 1.3% (поради висок риск за тромбоза, подобни протези се имплантират рядко в дясната сърдечна половина).

Тромбемболичните усложнения, включително и системните емболии, са по-чести – 0.7-6%. Необструктивните тромбози, диагностицирани с трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ), са около 10% в ранния постоперативен период.

Тромбозата на биопротезите е по-рядка, установява се в ранния постоперативен период (когато ендотелизацията на сутурните зони в близост до клапата не е завършена). Това налага прилагането на антикоагулантна терапия през първите три месеца след оперативната интервенция.

Обструкцията на протеза на трикуспидалната клапа е около 20 пъти по-честа от левостранните PVT, а тази на митралната клапа е около два-три пъти по-честа от аортната.

Въпреки че субстратът на остра PVT е пресен тромб, състоянието по-често се среща като подостър или хроничен феномен. В 45-75% от случаите се касае за pannus, резултат от разрастване на съединителна тъкан в проксимален участък на хирургичния шев, локализиран и от двете страни на протезата с различна степен на обструкция (тя може да се причини и от вегетации в резултат на протезен ендокардит).

Клиничната находка на PVT варира – тежката обструктивна форма се представя с остра сърдечна недостатъчност или с кардиогенен шок (които са показани за спешно хирургично лечение), докато необструктивната форма може да се диагностицира по повод на емболичен инцидент (мозъчен или периферен).

Частичната обструкция (обикновено на едната клапа) се изявява с диспнея, системна емболия или фебрилитет. Наличието на температура налага взимането на хемокултури за изключване на протезен инфекциозен ендокардит.

Лабораторните изследвания показват нормални маркери на възпаление, възможно е да се установи леко повишаване на D-димерите.

При аускултация е типична загубата на нормалния протезен шум и появата на шум от клапна регургитация или обструкция. Първоначалната диагноза налага провеждането на флуороскопия и трансторакална ехокардиография (ТТЕ).

ТТЕ осигурява директен оглед на протезата и измерване на трансмитралния градиент и кръвоток. Използва се и цветен Doppler за анализ на транспротезния кръвоток и абнормното затваряне на пластинките. За митралните протези, показателни за PVT са среден градиент >8 mmHg и ефективна площ 45mmHg и обструктивен индекс >0.25.

Правилният анализ на трансвалвуларния градиент изисква сравнението му с фабрично зададените норми за всяка протеза.

При необструктивна клапна тромбоза ТТЕ е нормална.

Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) може да осигури допълнителна диагностична информация поради високата си разделителна способност. Тя има висока чувствителност за идентифициране на абнормна маса и може да бъде от полза за разграничаване на тромб от панус.

Директните признаци на PVT са неподвижност или намалена клапна подвижност, наличие на тромб в пластинките (без или с тромбоза). Тромбите трябва да се отдиференцират от пануса, който е с пръстеновидна форма и по-често на аортната клапа.

Индиректните белези на PVT са липсата на нормален физиологичен протезен кръвоток, наличието на централна регургитация и набелязан спонтанен ехоконтраст в ляво предсърдие.

Данните от ТЕЕ са важни за определяне на терапията.

Лечението на необструктивната PVT зависи от размерите на тромба – ако те са над 5 mm, се предприема хирургична намеса при неуспех на медикаментозната терапия (heparin), особено при подвижен тромб. При малки необструктивни тромби (<5 mm) се предпочита медикаментозно лечение.

Фибринолизата (тромболизата) се прилага с успех при малки необструктивни тромби (2).

Протокол за фибринолиза при хемодинамично нестабилни пациенти:

– рекомбинантен активатор на тъканния плазминоген (rtPA) 10 mg болус + 90 mg за 90 минути

– 1 500 000 IU стрептокиназа за 60 минути без хепарин

Протокол за фибринолиза при хемодинамична стабилни болни:

– урокиназа 4500 U/kg/час за 12 часа или 2000 U/kg/час + хепарин за над 24 часа, стрептокиназа 500 000 IU за 20 минути, последвани от 1 500 000 IU за 10 часа без хепарин

– rtPA 10 mg болус, 50 mg през първия час, 20 mg през втория час и 20 mg за третия час

При обструктивна тромбоза на митрална или аортна клапна протеза наличието на голям тромб е показание за хирургично лечение, тъй като фибринолизата е свързана с висок риск за системна емболия, кървене и рекурентна тромбоза.

Фибринолиза може да се прилага като начална терапия при пациенти с висок функционален клас на сърдечна недостатъчност по NYHA (III-IV), които са с висок оперативен риск (напреднала възраст, тежка левокамерна дисфункция, многократни предхождащи операции) или при такива с нисък функционален клас на СН по NYHA (I-II), с малък тромб и неуспех от приложението на heparin.

При пациенти с PVT и СН клас IV по NYHA този метод на лечение води до по-ниска смъртност (13%) в сравнение със смъртността (33%) след хирургична намеса, показаха резултатите от пет различни клинични проучвания.

Фибринолизата е избор на терапия при тромбоза на пулмонална или на трикуспидална клапа поради нейната висока ефективност и нисък риск за системна емболия. (ОИ)

Изводи за клиничната практика:

1. Тромбозата е по-честа при механични клапи, особено в дясна сърдечна половина, както и при митрална отколкото при аортна клапна протеза. Необструктивните тромби са по-чести от обструктивните. Ранният постоперативен период, прекъсването на антикоагулантната терапия (поради необходимост от несърдечна операция) и бремеността са рискови фактори.

2. Диагнозата се поставя чрез флуороскопия (за механична протеза) и ехокардиография – намалена или липсваща подвижност на клапата, повишен транспротезен градиент, намален ефективен отвор и наличие на тромб

3. ТЕЕ има важна диагностична роля и участва в определянето на метода за лечение

4. Изборът на терапия се определя от клиничното състояние на пациента, размера на тромба и наличието на обструкция. Лечението на обструктивната левостранна PVT се различава от необструктивната или десностранната PVT.

За допълнителна информация:

Траянов И. Тромбоза на клапна протеза. Кардио Д 2007, бр.1:48-50 http://mbd.protos.bg

Използвани източници:

1. Roudaut R., Serri K., Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137-142 http://www.heartjnl.com

2. Roudaut R., Lafitte S., Roudaut M. et al. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: a single-center study of 127 cases. J Am Coll Cardiol 2003;41:653-8 http://content.onlinejacc.org/current.dtl