Рекомбинантният фактор VII не подобрява преживяемостта при пациенти с вътремозъчен кръвоизлив



01/06/2008

Въпреки че хемостатичната терапия с рекомбинантния активиран фактор VII (rFVIIa) намалява нарастването на хематома, тя не подобрява преживяемостта и степента на инвалидизация при болни с вътремозъчен кръвоизлив (intracerebral hemorrhage – ICH), показаха резултатите от фаза III на проучването FAST, публикувани през май в New England Journal of Medicine (NEJM), като по този начин не потвърдиха данните от фаза IIb (1).

Вътремозъчният кръвоизлив представлява 10-15% от всички случаи на мозъчен инсулт. Смъртността е изключително висока и достига над 50% в края на първата година. Въпреки подобренията в лечението, нито един терапевтичен подход не се е оказал ефективен до момента (3).

Според д-р Stephan Mayer от Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, водещ изследовател на клиничното изпитване, “Рекомбинатният фактор VIIa възпрепятства нарастването на хематома, но не понижава смъртността и броя на случаите с тежка степен на инвалидизация.”

„Дали терапевтичният ефект на rFVIIa може да има клинична значимост при определена група пациенти с висок риск за активно кървене или дали трябва да се приложи по-рано в хода на лечение, все още не е известно и тези въпроси подлежат на допълнително изясняване”, добавя д-р Mayer.

Фактор VIIa се свързва с тъканния фактор на мястото на увреждане на съдовата стена, което води до отделяне на малки количества тромбин, достатъчни за активиране на тромбоцитите. В терапевтични дози, rFVIIa активира директно фактор X с последващо отделяне на големи количества тромбин и ускоряване на каскадата на коагулацията.

Данните от фаза IIb , публикувани през 2005, показаха, че rFVIIa, въведен през първите четири часа след началото на острата симптоматика, предотвратява нарастването на хематома и води до значимо подобряване на състоянието на болните, оценено на третия месец след инцидента (2).

Във фаза III на проекта FAST, 841 болни с ICH са били рандомизирани на 20 mcg/kg (n=276) или на 80 mcg/kg rFVIIa (n=297) или на плацебо (n=268), въведени през първите четири часа след появата на симптомите. Първичен критерий за ефективност на терапията е смъртността или тежката инвалидизация, отчетени с модифицираната скала на Rankin, на третия месец след инцидента.

Анализът на данните доказва, че по-високата доза на рекомбинантния фактор е била свързана със значително намаляване на размерите на хематома, но въпреки това броят на пациентите с тежка степен на инвалидизация не се е различавал съществено между трите групи.

Смъртността на третия месец е била около 20% във всяка една от групите. Сходна е била и честотата на тромбемболичните събития, но артериалните инциденти са били по-чести при пациентите, получили 80 mcg/kg rFVIIa (9% спрямо 4%, р=0.04).

„Настоящите резултати се разминават с тези от фаза IIb на проучването, които показаха, че rFVIIa намалява смъртността при пациентите с 38%”, коментират авторите. Според тях възможно обяснение за това несъответствие може да бъде високата честота на тромбемболичните инциденти, включването на голям брой много възрастни рискови болни и сравнително благоприятния изход при повечето контроли.

В уводна статия, публикувана в същия брой, д-р Stanley Tuhrim от Mount Sinai School of Medicine, счита, че резултатите подкрепят два основни принципа, валидни за клиничните изпитвания при инсулт – „даден медикамент може да реализира физиологичната си роля, но може да е недостатъчен да постигне клиничен ефект, както и че даденият терапевтичен подход може да е подходящ за определена субпопулация, но не и за всички болни с това заболяване” (3).

“В обобщение, независимо че клиничните изпитвания с rFVIIa при вътремозъчен кръвоизлив не демонстрират клинична значимост, те доказват значително намаляване на размерите на хематома при незначителен риск за артериална тромбоза, което предполага нови възможности за изследването му”, заявява д-р Tuhrim.

В етап на клинично изпитване са и други медикаменти за намаляване на размерите на хематома. „Самостоятелно или в комбинация, те могат да покажат клинична значимост. Подборът на пациентите, които са най-подходящи, може да се окаже ключът за постигане на очакваните резултати”, добавя той в заключение. (КД)

Използвани източници:

1. Mayer S., Brun N., Begtrup K. et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. NEJM 2008; 358: 2127-2137 http://content.nejm.org

2. Mayer S., Brun N., Begtrup K. et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. NEJM 2005; 352: 777-785

3. Tuhrim S. Intracerebral hemorrhage – improving outcome by reducing volume? NEJM 2008; 358: 2174-2176