Продължителната ХЗТ крие дългосрочни рискове



01/06/2008

Продължителната комбинирана хормонозаместителна терапия (ХЗТ) при здрави постменопаузални жени крие рискове дори няколко години след прекратяването й, показаха нови данни от проучването Women’s Health Initiative* (WHI), публикувани в Journal of the American Medical Association (JAMA) (1).

Това е поредната от стотиците публикации в най-авторитетните медицински списания от цял свят, която предупреждава за негативния ефект от все още рекламираната ХЗТ! В нашата Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има многобройни публикации, анализиращи всички аспекти на проблема от позицията на доказателствената медицина.

Tри години след спирането на комбинирана ХЗТ, някои неблагоприятни странични ефекти (като повишен риск за сърдечни заболявания) намаляват, но рискът за инсулт, дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и злокачествени заболявания персистира, e основният извод на изследователите.

Комбинираната ХЗТ не трябва да се използва за превенция на заболявания при здрави постменопаузални жени. FDA препоръчва хормоналната терапия никога да не се прилага за профилактика на сърдечни заболявания, а когато се използва за лечение на менопаузални симптоми, да се изписва в най-ниските ефективни дози за възможно най-краткия период.

„Добрата новина е, че след преустановяване на комбинираната ХЗТ рискът за сърдечни заболявания намалява. Въпреки това жените, които приемат комбинация от естроген и прогестин, имат по-висока вероятност за рак на гърдата дори години след прекратяване на лечението,” заяви проф. Marcia Stefanick от Stanford University в САЩ, съавтор на изследването и председател на надзорния съвет на WHI.

Новите данни са от проучване върху 15 730 постменопаузални жени с интактна матка на възраст 50-79 години (средно 63 години). Пациентките са разделени в две групи: комбинация от естроген (конюгиран естроген 0.625 mg дневно) и прогестин (medroxyprogesterione 2.5 mg), или плацебо.

Клонът на проучването с комбинацията естроген/прогестин бе спрян през 2002 след период на проследяване от 5.6 години, поради повишен риск за рак на гърдата. Жените, приемали комбинирана ХЗТ, са били и с повишен риск за инсулт, ДВТ и сърдечни заболявания, и намален риск за колоректален карцином и фрактури на бедрото, в сравнение с контролната плацебо-група.

След прекратяването на изследването участничките в него са проследени за допълнителен период от средно 2.4 години, като на всеки шест месеца са били подлагани на медицински прегледи. Първична крайна точка на анализа са били честота на коронарна болест и инвазивен рак на гърдата.

Глобалният индекс за баланса риск/полза е включвал първичната крайна точка плюс честота на инсулт, белодробна емболия, ендометриален карцином, колоректален карцином, фрактура на бедрото и фатален изход.

След преустановяване на приема на комбинирана ХЗТ рискът за миокарден инфаркт (МИ) намалява, но опасността за инсулт и ДВТ персистира. По-тревожно е, че рискът за рак на гърдата се е запазил толкова висок, колкото и по време на прилагането на комбинираната ХЗТ.

Жените, които са спрели приема на естроген и прогестин, са имали с 27% по-висок риск за развитие на заболяването, в сравнение с тези, които не са приемали хормонална терапия. Данните още веднъж потвърждават важността на редовните профилактични прегледи на гърдите, дори след спирането на ХЗТ.

Пациентките, които са били в групата с комбинирана ХЗТ, са имали с 24% по-висок риск за злокачествени заболявания (281 срещу 218 случая), в сравнение с контролната група – резултат, който в момента се анализира допълнително.

Глобалният индекс риск/полза е бил по-висок (с 12%) в групата след проведена хормонална терапия.

Според авторите, продължителният (петгодишен) период на прием на комбинирана ХЗТ е вреден, а кумулираният риск не намалява след прекратяването й. От друга страна, спирането на хормоналната терапия е довело до намаление на предимствата по отношение редукцията на честотата на колоректален карцином и бедрените фрактури.

Здравословният начин на живот, поддържането на нормално телесно тегло, ограниченият прием на наситени мазнини и въздържането от тютюнопушене са някои от ефективните и безопасни мерки за намаляване на риска за хронични заболявания в периода на менопаузата, са препоръките на авторите.

ХЗТ е свързана с повишен риск за инсулт при постменопаузални жени, независимо от прилаганата схема и времето на начало на терапията, показаха резултати от Nurses’ Health Study** (NHS), публикувани през май в списание Archive of Internal Medicine (2). Увеличението на риска е с 40% при естрогеновите препарати и с 30% при комбинацията естроген/прогестин (тези изводи съвпадат с наскоро публикувани данни от мащабното проучване WHI).

Авторите на NHS са регистрирали сигнификантна връзка между дозата на използвания естроген и повишения риск за инсулт. Относителният риск в сравнение с жени, които никога не са приемали ХЗТ, е бил 0.93 (при доза 0.3 mg дневно), 1.54 (при доза 0.625 mg дневно) и 1.62 (при доза 1.25 mg дневно).

В момента се провежда проучването KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study), което има за цел да изследва ефектите на ХЗТ (в сравнение с плацебо) за период от пет години при 720 жени на възраст 42-58 години.

Приемът на комбинирана ХЗТ за три и повече години увеличава над четири пъти риска за развитието на различни форми на лобуларен рак на гърдата, показаха резултати от проучване на учени от Fred Hutchinson Cancer Research Center, публикувано през януари в списание Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention (3).

Досегашните данни сочеха, че за увеличение на риска за рак на гърдата са необходими поне пет години прием на ХЗТ. След публикуването на резултатите от WHI за негативните ефекти на комбинираната ХЗТ върху здравето, броят на постменопаузалните жени, които приемат хормонални препарати за терапия на симптомите на менопауза, намаля почти наполовина (Бел. ред. Очудващо малка редукция след толкова много негативни научни публикации).

Настоящето проучване е най-голямото провеждано досега в САЩ за връзката между комбинираната ХЗТ и риска за лобуларен карцином на гърдата. За първи път в подобно проучване се прави и централизирано хистологично изследване за потвърждаване на различните типове на заболяването: дуктален, лобуларен или смесен (дуктално-лобуларен) карцином.

Лобуларният карцином представлява около 16% от всички инвазивни карциноми на гърдата, но тъй като е хормоно-чувствителен се поддава по-лесно на терапия отколкото по-честата дуктална форма на заболяването. Проблем при лобуларните тумори е, че в сравнение с дукталните, се диагностицират по-трудно при физикален преглед и чрез мамография.

В проучването е извършена оценка на повече от 1500 постменопаузални жени на възраст 55-74 години, приемали комбинирана ХЗТ: 1044 с рак на гърдата (324 лобуларен, 196 смесен дуктално-лобуларен и 524 дуктален) и 469 контроли.

В групата на комбинирана ХЗТ е бил регистриран 2.7 пъти по-висок риск за лобуларен и 3.3 пъти за дуктално-лобуларен карцином.

Повишен риск за лобуларен карцином е имало само при жени, които са приемали хормонална терапия за три или повече години.

При смесените форми ХЗТ е увеличила риска за тумори с предимно лобуларна характеристика.

Честотата на инвазивен лобуларен и дуктално-лобуларен карцином за период 1987-1999 в САЩ се е увеличила рязко съответно с 52 и 96%, като в същото време честотата на дуктален карцином е нарастнала само с 3%.

„Резултатите от проучването предполагат, че прилагането на постменопаузална ХЗТ и особено на комбинацията естроген/прогестин е причина за повишението на честотата на тези злокачествени заболявания,” заяви д-р Christopher Li, водещ автор на изследването.

ХЗТ увеличава не само риска за рак на гърдата, но и вероятността за рецидив на заболяването, са изводите от рандомизираното изследването HABITS (Hormonal Replacement after Breast Cancer – Is It Safe), публикувано през април в Journal of the National Cancer Institute (4). Британско-скандинавското проучване е анализирало честотата на рака на гърдата при 442 жени, които са били проследени за период от четири години.

Резултатите показват, че 39 (17.6%) от 221 пациентки на ХЗТ (най-често продължителна комбинирана или секвенциална терапия – estradiol hemihydrate плюс norethisterone) са развили рецидив на заболяването или ново злокачествено заболяване на гърдата, в сравнение със 17 (7.7%) от 221 изследвани в контролната група (симптоматична терапия без хормони). Кумулативният петгодишен риск за рак на гърдата е бил 22.2% в групата с ХЗТ, срещу 9.5% в контролната група.

Анализът на данните показва значителен риск за рецидив на рака на гърдата при жени, преживели заболяването и приемащи ХЗТ, е заключението на авторите!

Терапията с конюгирани естрогени повишава сигнификантно (>2 пъти) риска за доброкачествени пролиферативни заболявания на гърдата, показаха резултати от рандомизирано, контролирано проучване, публикувано през април в Journal of the National Cancer Institute (5).

Досега, връзката между конюгираните естрогени и риска за доброкачествени пролиферативни заболявания на гърдата, свързани с повишен риск за рак на гърдата, беше неясна.

Авторите са използвали данни от изследване на Women’s Health Initiative при постменопаузални жени след хистеректомия. Чрез хистологично изследване са установени общо 232 случая на доброкачествени пролиферативни заболявания на гърдата: 155 в групата с естрогенна терапия (0.625 mg дневно) и 77 в контролната група на плацебо.

Преобладаващата хипотеза за развитието на инвазивния рак на гърдата е прогресия от доброкачествено пролиферативно заболяване без данни за атипизъм, пролиферативно заболяване с наличие на атипизъм и carcinoma in situ, т.е. тази група болни са с повишен риск за бъдещо развитие на карцином на гърдата. (ИТ)

* Women’s Health Initiative (www.whi.org) е 15 годишна изследователска програма, включваща 161 000 жени на възраст 50-79 години, която се занимава с най-честите причини за фатален изход, инвалидизация и влошено качество на живот при жени в периода на постменопауза: сърдечносъдови заболявания, рак и остеопороза.

Основният извод от две проучвания с ХЗТ, които включват 27 347 пациентки на терапия с естроген/прогестин, естроген или плацебо е, че рисковете при продължителна хормонална терапия надхвърлят предимствата. И двете проучвания са спрени предсрочно, поради повишени рискове за здравето на изследваните и неуспех на ХЗТ като средство за превенция на сърдечни заболявания.

** Nurses’ Health Study (www.channing.harvard.edu/nhs/) е проспективно, обсервационна проучване, което включва 121 700 жени на възраст 30-55 години (към 1976), проследени до 2004. Изследваните са били наблюдавани и разпитвани два пъти годишно за използването на ХЗТ, наличието на сърдечносъдови рискови фактори и заболявания. През 1980 към анкетните карти са добавени въпроси за диетата, физическата активност, продължителност и тип на приеманата ХЗТ, както и дозата на конюгирания естроген.

За допълнителна информация:

Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg):

Хормонозаместителна терапия – повече „против” отколкото „за” MD 2007; Бр. 8, декември

ХЗТ увеличава риска за рак на яйчниците MD 2007; Бр. 8, декември

Още аргументи „против” ХЗТ при постменопаузални жени MD 2007; Бр. 8, декември

Хормонозаместителна терапия – повече рискове отколкото полза, МД, 2006, Бр. 2, март

„Горещи вълни” и менопауза MD 2007; Бр. 6, септември

ХЗТ води до повишен риск от рак на ендометриума MD 2005; Бр. 5, юни

Използвани източници:

1. Heiss G., Wallace R., Anderson G. et al. for the WHI Investigators. Health risks and benefits 3 years after stopping randomized treatment with estrogen and progestin. JAMA 2008; 299 (9): 1036-1045 http://jama.ama-assn.org

2. Postmenopausal hormone therapy and stroke. Arch Intern Med 2008; 168: 861-866 http://archinte.ama-assn.org

3. Li Ch., Malone K., Porter P. et al. Relationship between menopausal hormone therapy and risk of ductal, lobular, and ductal-lobular breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17 (1): 43–50 http://cebp.aacrjournals.org

4. Holmberg L., Iversen O., Rudenstam C. et al. on behalf of the HABITS study group. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors. JNCI 2008; 100 (7): 475-482 http://jnci.oxfordjournals.org

5. Rohan Т., Negassa А., Chlebowski Р. et al. Conjugated equine estrogen and risk of benign proliferative breast disease: a randomized controlled trial. JNCI 2008; 100: 563-571 http://jnci.oxfordjournals.org