Нови стандарти за лечение на сепсис



01/06/2008
Представяме ви в обобщен вид новите указания за лечение на сепсис, приети от инициативата Surviving Sepsis Campaign*, пълният текст на които бе публикуван в списание Critical Care Medicine (1). Първоначална реанимация 1. Реанимация (в първите шест часа): - интензивна терапия се започва веднага при пациенти с хипотония или повишен серумен лактат (>4 mmol/l) - цели на реанимацията: централно венозно налягане (ЦВН) 8-12 mmHg; средно артериално налягане (САН) >65 mmHg; часова диуреза >0.5 ml/kg/час; централна венозна сатурация >70% или сатурация в смесена венозна кръв >65% - при неуспех за постигане на посочените стойности на кислородна сатурация се извършва инфузия на водно-електролитни или колоидно-осмотични разтвори; трансфузия на кръвни продукти (за постигане на хематокрит >30%), и/или се започва инфузия с dobutamine в максимална доза 20 mcg/kg/min 2. Диагноза. Необходимо е вземането на две или повече микробиологични култури преди започването на антибиотичната терапия; вземане на микробиологични култури от всяка интравенозна канюла, поставена преди >48 часа; прилагане на образни диагностични средства за локализиране на първоизточника на инфекцията. 3. Антибиотична терапия: - интравенозното приложение на антибиотици трябва да се извърши възможно най-рано и винаги до първия час след диагностицирането на тежък сепсис и септичен шок - използват се един или повече антибиотици с широк спектър на действие срещу предполагаемите причинители и с добра пенетрация в мястото на предполагаемата инфекция - антибиотичната терапия се преоценява всеки ден за постигане на максимална ефективност, превенция на резистентността, избягване на токсичните странични действия и минимализиране на разходите - първоначална комбинирана терапия се прилага при инфекции с Pseudomonas и пациенти с неутропения - продължителността на антибиотичното лечение е до 7-10 дни; по-дълъг курс се налага при липса на отговор, персистиращи огнища на инфекция или състояния на имунен дефицит 4. Локализиране на мястото на инфекция. Специфичната анатомична локализация на източника на инфекция трябва да се извърши максимално бързо (до шестия час от постъпването). Първоначалното диагностициране е за фокуси на инфекция, които могат да се евакуират по хирургичен път (дренаж на абсцес, дебридмант на тъкани). При риск за потенциална инфекция е необходимо отстраняването и смяна ма местата на интравенозните канюли. Хемодинамична и допълнителна терапия 1. Инфузионна терапия. Използват се кристалоидни и колоидни разтвори за постигане на ЦВН >8 mmHg (>12 mmHg при пациенти на апаратна вентилация). Първоначално се инфузират 1000 ml кристалоидни или 300-500 ml колоидни разтвори за период от 30 min. По-бърза скорост на инфузия и по-големи обеми разтвори се прилагат при индуцирана от септичното състояние тъканна хипоперфузия. Инфузионната терапия трябва да се намали, ако налягането на пълнене на сърцето се увеличи без подобрение в хемодинамиката. 2. Вазопресорна терапия. Цел на вазопресорната терапия е постигане на САН >65 mmHg. Първо средство на избор са noradrenaline и dopamine, които се прилагат през централен венозен източник. Adrenaline, phenylephrine и vasopressine не се използват като първа линия вазопресор при септичен шок. Vasopressine в доза 0.03 units/min може да се добави към инфузията с noradrenaline. Adrenaline може да се използва като първа линия терапия, когато стойностите на кръвното налягане не се повлияват от noradrenaline или dopamine. При включването към терапията на вазопресор е задължително поставянето на артериална канюла за директно инвазивно измерване на кръвното налягане. При сепсис да не се прилагат ниски дози dopamine за бъбречна протекция, поради доказана липса на ефективност. 3. Кардиоинотропна терапия. При наличие на данни за миокардна дисфункция (повишено налягане на пълнене при нисък сърдечен дебит) да се използва dobutamine. 4. Кортикостероиди могат да се прилагат при пациенти със септичен шок и нестабилна хемодинамика, въпреки адекватната реанимация с инфузионни разтвори и вазопресори. Hydrocortisone се предпочита пред dexamethasone. Кортикостероидната терапия се прекратява, след спиране на вазопресорите; кортикостероиди не трябва да се прилагат при сепсис без данни за шок. 5. Рекомбинантен човешки активиран протеин С (rhAPC) се използва при индуцирана от сепсис органна дисфункция и висок риск за фатален изход (APACHE II >25 или полиорганна недостатъчност). Поддържаща терапия при тежък сепсис 1. Трансфузия на кръвни продукти: - еритроцитна маса се прилага при стойности на Hb <70 g/l за постигане на Hb 70-90 g/l. Постигането на по-високи нива на Hb се препоръчват при данни за миокардна исхемия, тежка хипоксемия, остра кръвозагуба, цианотични сърдечни пороци, лактатна ацидоза Да не се прилагат: erythropoietin, за терапия на индуцираната от сепсис анемия; прясно замразена плазма (FFP), за корекция на коагулационни нарушения, освен при данни за кървене или предстояща инвазивна процедура; терапия с antithrombin. - тромбоцитна маса се използва при стойности на тромбоцитите 50 х 10 9/l и предстоящо оперативно лечение или инвазивна процедура 2. Апаратна вентилация при остро белодробно увреждане/остър респираторен дистрес синдром (ALI/ARDS): - дихателен обем 6 ml/kg от телесното тегло - максимално налягане във фазата на плато (Pplat) <30 cm H2O - пермисивна хиперкапнея (PaCO2 над горната граница на нормата) за намаляване на дихателния обем и Pplat - прилагане на позитивно крайно експираторно налягане (PEEP) за избягване на колапса на алвеоларни участъци в края на експириума - по време на апаратната вентилация, пациентите трябва да са в полуседнало положение в леглото (под ъгъл 30-45 градуса), освен ако това не е контраиндицирано - неинвазивна вентилация може да се прилага при ограничена група болни с ALI/ARDS, които имат лека и умерена хипоксемична дихателна недостатъчност. Болните трябва да са хемодинамично стабилни, да могат самостоятелно да поддържат проходими дихателните си пътища и при тях да се очаква бързо възстановяване - при пациенти с ALI, които нямат данни за тъканна хипоперфузия, се ограничава вливането на инфузионни разтвори При ALI/ARDS не се налага рутинно инвазивно мониториране с пулмонален катетър 3. Седиране, обезболяване и нервно-мускулна релаксация при сепсис. Използва се седиране с интермитентни болусни дози или продължителна инфузия, с паузи (събуждане) през деня; при възможност да се избягва нервно-мускулна релаксация. 4. Гликемичен контрол: За стриктен контрол на кръвната глюкоза при пациенти с тежък сепсис (<8.3 mmol/l), се прилага интравенозна инфузия с insulin. Първоначално, стойностите на кръвната глюкоза се измерват на всеки 1-2 часа, а след стабилизирането – на всеки четири часа. 5. Бъбречно заместителна терапия. Счита се, че интермитентната хемодиализа е еквивалентна на продължителната вено-венозна хемофилтрация (CVVH). CVVH се провежда по-лесно при хемодинамично нестабилни пациенти. 6. Приложение на бикарбонати. Бикарбонати не трябва да се прилагат за подобрение на хемодинамиката или за намаление на нуждите от вазопресори при индуцираната от хипоперфузия лактатна ацидоза с pH>7.15. 7. Профилактика на дълбоката венозна тромбоза (ДВТ). Използват се ниски дози нефракциониран heparin (UFH) или ниско молекулни хепарини (LMWH). При противопоказания за приложение на heparin, се използват механични профилактични приспособления (компресионни чорапи или интермитентни компресионни устройства). При висок риск за ДВТ се прилага комбинация от фармакологични и механични методи за профилактика. При пациенти с много висок риск, LMWH се предпочитат пред UFH. 8. Профилактика на стрес-улкус. Прилагат се инхибитори на протонната помпа (PPI) или H2 блокери. Изборът на терапия е баланс между риска за кървене от горния гастроинтестинален тракт и възможността за развитие на свързана с апаратната вентилация пневмония. (ИТ) Изводи за клиничната практика 1. Основни цели в ранната (през първите 6 часа) реанимация при сепсис е постигането на: - ЦВН (централно венозно налягане) - 8-12 mmHg - САН (средно артериално налягане) - 65 mmHg - часова диуреза >0.5 ml/kg/h - сатурация в смесена венозна кръв >70 % 2. Препоръки за терапията при сепсис: - за инфузионна терапия се препоръчват както колоидни, така и кристалоидни разтвори - dobutamine е ефективен като кардиоинотропна терапия при нисък сърдечен дебит - при пациенти с непосредствена заплаха за живота, може да се приложи човешки рекомбинантен активиран протеин С - продължителната вено-венозна хемофилтрация и интермитентната хемодиализа са еднакво ефективни при остра бъбречна недостатъчност - при пациенти на апаратна вентилация трябва да се прилагат протоколи за седиране - да се поддържа ниво на кръвната глюкоза < 8.3 mmol/l - да не се прилага бикарбонат за корекция на хипоперфузионна лактатна ацидоза с рН >= 7.15 - да се използва ниска доза нефракциониран heparin или нискомолекулен heparin за профилактика на дълбока венозна тромбоза - за профилактика на стрес-улкус да се прилагат инхибитори на протонната помпа или Н2 блокери * Surviving Sepsis Campaign (SSC, www.survivingsepsis.org) е инициатива на European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum и Society of Critical Care Medicine (SCCM), която има за цел да намали с 25% смъртността при сепсис, чрез изработването на стандарти и доказателствено базирана терапия За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg): Протективна вентилация при ARDS – част I и част II MD 2008; Бр. 1, февруари и Бр. 2, март Смъртността при сепсис MD 2007; Бр. 7, ноември Пулмоналната коагулопатия – потенциална терапевтична цел при остър респираторен дистрес синдром MD 2007; Бр. 6, септември Новости в диагнозата и лечението на сепсис MD 2006; Бр. 10, декември Бактериемия и антибиотично лечение в интензивните отделения MD 2006: Бр. 5, юли Нови дефиниции на инфекциите при сепсис MD 2005; Бр. 10, декември Нови методи за лечение на сепсис MD 2004; Бр. 7, септември Нови насоки за ранно лечение на тежък сепсис и септичен шок MD 2004; Бр. 7, септември Използван източник: 1. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36 (1): 296-327 www.ccmjournal.com