Клиничен случай: Малигнен меланом с метастатичен рабдомиосарком



01/06/2008
При малигнен меланом на кожата може още в първичната неопластична лезия да бъдат наблюдавани клетки с рабдоидно-подобни характеристики, като при този фенотип може да настъпи пълна рабдомиосаркоматоидна трансдиференциация на метастатичните клетки в рабдомиобласти и последващо генерализирано разпространение на рабдомиосаркома, показва клиничен случай, представен в New England Journal of Medicine (1). Авторите докладват за пациент на 41 години с първичен малигнен меланом на кожата с големина 2.1 cm, локализиран в теменната област. Туморът е в стадий pT4 (с инвазия в околните тъкани)*, ниво V по Clark и дебелина 6 mm с типични морфологични (атипични меланоцити) и имунохистохимични характеристики, включително позитивен на специфичните за малигнен меланом имуномаркери S100 и MART1. Три месеца по-късно, след пълна резекция на тумора, се откриват множество увеличени цервикални лимфни възли, с морфологичен и имунохистохимичен фенотип на рабдомиосарком – типични рабдомиобласти, позитивни на специфичните за рабдомиосарком имуномаркери десмин и миогенин и свръхекспресия на фетален ацетилхолинов рецептор (AchR). В различни секционни проби на първичния тумор са били установени гнезда от рабдоидно-подобни клетки с имунореактивност за меланом (S100 и MART1) и рабдомиосарком (S100 и MART1). При сравнителна геномна хибридизация (CGH) на първичната неоплазия и метастазите в лимфните възли са били открити сходни генетични изменения. Въпреки интензивната лъче- и химиотерапия (56 Gy** Co 60 гама-лъчи и един цикъл на лечение с dacarbazine), пациентът умира поради генерализирано разпространение на рабдомиосаркома шест месеца след поставяне на първоначалната диагноза. Метастазите ангажират белия дроб, медиастинума и коремните органи с малигнен асцит. В представения случай, в първичната неоплазия са наблюдавани интратуморни рабдоидно-подобни характеристики, последвана от пълна рабдомиосаркоматоидна трансдиференциация на метастазните клетки и по-нататъшно разпространение на рабдомиосаркома. Въпреки че генетичните изменения, довели до подобна трансдиференциация, засега са все още неизяснени, експресията на мезенхимни и невроектодермални стволово-клетъчни маркери (CD 166, CD 133, инхибиращ меланомната активност протеин и нестин) подчертава мезенхимния и миогенен потенциал на меланомните стволови клетки. Тези взаимодействия могат да бъдат част от генетично заложена програма, отговорна за тоталната рабдомиосаркоматоидна трансдиференциация на метастатичния малигнен меланом. Подобни пациенти имат влошена прогноза поради резистентност към конвенционалната химиотерапия. При напреднали стадии на заболяването трябва да се имат предвид алтернативни методи на лечение (химерични Т-клетки или имунотоксини, насочени към феталния ацетилхолинов рецептор). (ОИ) * Критерии за стадиране на малигнен меланом, приет на Националната конференция по онкология в България през 2004: Степени на туморна дебелина по Breslow: I степен – до 0.75 мм II степен – от 0.76 до 1.50 мм III степен – от 1.51 до 4.00 мм IV степен – над 4.00 мм Нива на туморна инвазия по Clark: I ниво – липсва туморна инвазия в дермата (mеlanoma in situ) II ниво - инвазия в папиларния слой на дермата III ниво - инвазия до границата мeжду папиларната и ретикуларната дерма IV ниво - инвазия в ретикуларния слой на дермата V ниво - инвазия в подкожието T – първичен тумор Тis - Melanoma in situ. Атипична меланоцитна хиперплазия, тежка меланоцитна дисплазия, няма инвазивна малигнена лезия, Clark I Т1 – туморна дебелина по Breslow до 1.0 мм: T1A - без улцерация и Кларк II/III T2В - с улцерация и Кларк III/IV Т2 – туморна дебелина по Breslow от 1.01 до 2.0 мм: T1A - без улцерация T2В - с улцерация Т3 – туморна дебелина по Breslow oт 2,01 до 4.0 мм: T1A - без улцерация Т2В - с улцерация Т4 – туморна дебелина по Breslow над 4.0 мм: T1A - без улцерация T2В - с улцерация N – регионални метастази N1 – метастази в 1 регионалните лимфен възел: N1А - микрометастази N1В - макрометастази N2 – метастази в 2 или 3 регионалните лимфни възли: N1А - микрометастази N1В - макрометастази N1С - интранзитни/сателитни метастази без метастатични лимфни възли N3 – метастази в 4 или повече регионалните лимфни възли или интранзитни/сателитни метастази с метастатични лимфни възли М – далечни метастази М1а – далечни кожни, подкожни и лимфни метастази и нормално ниво на LDH М1в – белодробни метастази и нормално ниво на LDH М1с – всички други далечни метастази и нормално/повишено ниво на LDH **1 Gy = 100 rad Co – кобалт Използван източник: 1. Gattenlоеhner S., Brocker E., Muller-Hermelink H. et al. Malignant melanoma with metastatic rhabdomyosarcomatoid transdifferentiation. NEJM 2008; 358:649-650 http://nejm.content.org