Клиничен случай: AL амилоидоза на черния дроб



01/06/2008
Амилоидозата ангажира често черния дроб и трябва да се подозира при пациенти с отклонение в чернодробните показатели и хепатомегалия, при които няма убедителни данни за хронично чернодробно заболяване, показва клиничен случай, представен в Postgraduate Medical Journal (1). Амилоидозата представлява спектър от заболявания, които се характеризират с отлагане на фибрили и формиране на матриксни протеини, резистентни на протеолиза (описани са около 15 типа различни протеини). Двата главни типа са: системна - първична (AL), свързана с плазмоклетъчна дискразия, мултиплен миелом, и вторична (AA) реактивна амилоидоза, причинена от хронични възпалителни или инфекциозни заболявания. Наследствената фамилна амилоидоза се унаследява автозомно-доминантно (50% риск) и най-често се дължи на мутация на гена, кодиращ протеина транстиретин (ATTR). Абнормните депозити на протеини, произвеждани от костния мозък, могат да се отлагат в различни органи – сърце, черен дроб, бъбреци, периферни нерви, дебело черво. По-рядко се засягат кожа, слезка, стави, панкреас, мозък, дихателна система. Честотата на това прогресиращо метаболитно нарушение е осем на 1 000 000 души. Засяга еднакво двата пола, като се среща над 40 години. Типичната възраст за изява на AL амилоидозата е 50-60 години. До настъпването на значима органна дисфункция, симптомите са неспецифични. Хистологично се касае за восъчен аморфен субстрат, доказван чрез Congo red оцветяване. Черният дроб е често засяган при AL и АА амилоидоза (паренхимни и съдови амилоидни депозити) и клиничната картина включва хепатомегалия, повишена алкална фосфатаза и хипоспленизъм (телца на Howell-Jolly в периферната кръв). Черният дроб е „твърд като камък”. По-лоша прогноза има при повишен билирубин, застойна сърдечна недостатъчност и тромбоцити над 500 000/l. Докладваният клиничен случай е на 60-годишна жена с промяна в чернодробните показатели: билирубин 17 mcmol/l (нормални референтни граници 0–17 mcmol/l), аланин трансаминаза (ALT) 73 IU/l (норма 0–70 IU/l), алкална фосфатаза (ALP) 463 IU/l (норма 42–128 IU/l), гама-глутамил трансфераза (GGT) 784 IU/l (норма 2–35 IU/l), албумин 35 g/l (норма 35–50 g/l), протромбиново време (PT) 11 s (норма 10–12 s). Липсват симптоми, загуба на тегло или скорошно задгранично пътуване. Пациентката съобщава за употреба на около 20 UI алкохол на седмица. Не приема редовно някакви медикаменти. Индекът на телесната маса е 19 kg/m2, като при физикалното изследване ненапрегнатият черен дроб се палпира около 10 см под ребрената дъга. Липсват признаци на хронично чернодробно заболяване, изследванията на пълна кръвна картина, урея и електролити са нормални. Серологичните маркери за вирусен хепатит са негативни, серумните мед, церулоплазмин и феритин са в референтните граници. Ехографията на корема потвърждава наличието на увеличен, без фокални лезии черен дроб. Кръвотокът в порталната и хепаталните вени е нормален, без промени по хода на билиарната система. При болната е проведена компютърна томография (CТ), с последваща чернодробна биопсия поради персистиращата чернодробна дисфункция. Промените в чернодробните показатели са типични за холестаза, без данни за жълтеница и при запазени синтезни функции (албумин и РТ). КТ доказва голяма хепатомегалия, слезката е с нормални размери, без асцит. Холестазните чернодробни промени и наличието на хепатомегалия при липса на прекомерна консумация на алкохол предполагат инфилтративен процес. Хистопатологичното изследване показва восъчна аморфна материя, оцветяваща се положително по Congo Red – амилоидни депозити, поради което е поставена диагнозата AL чернодробна амилоидоза, след позитивно оцветяване за ламбда вериги. Диференциалната диагноза на подобна хепатомегалия включва левкемия, саркоидоза, малигнен процес и други ретикулоендотелни нарушения. Въпреки консумирането на по-големи количества алкохол (норма за жени 14 UI/седмица), не се очаква такава екстремна хепатомегалия. Орган-специфичната биопсия (черен дроб, бъбрек, сърце) е най-достоверна за уточняване на диагнозата, но е свързана с риск за перипроцедурни усложнения. При подозиране на амилоидоза, по-безопасни методи на изследване са субкутанна мастна аспирация, ректална биопсия и трепанобиопсия. Необходима е и оценка на подлежащата плазмена дискразия (имунофиксация и серумна електрофореза) и обективизиране на болест на леките вериги. Самостоятелната серумна електрофореза е недостоверна в 20% от случаите на амилоидоза, поради което се предпочита методът на едновременна имунофиксация на урина и плазма (90% сензитивност). Интравенозното инжектиране на белязана с технеций серумна амилоидна Р компонента (SAP) е чувствително и специфично изследване за доказване на амилоидни депозити. За установяване на бъбречно или сърдечно ангажиране са уместни съответно оценка на протеинурията и ехокардиография. Лечението (предимно имуносупресивно) цели да потисне свръхпродукцията на протеинни прекурсори, формирането на фибрили и последващото им отлагане в тъканите. Пациентката е насочена към хематологична клиника за по-нататъшна оценка. Серумната електрофореза доказва малки IgG ламбда парапротеинни отлагания (<3 g/l) и повишени серумни имуноглобулини - IgG 17.2 g/l (норма 6-16 g/l), IgA 7 g/l (норма 0.8–4 g/l). Липсва белтък на Bence-Jones, а серумните нива на ламбда и капа леки вериги са повишени. Аспирацията на костен мозък не обективизира лимфом или миелом, докато трепанобиопсията потвърждава наличието на амилоид, с нарастване до 10% в плазмените клетки. Като причина за патологията е посочена абнормната IgG ламбда секреция. Болната е провела четири курса на CTD терапия (cyclophosphamide, thalidomide, dexamethasone) с добър клиничен отговор. Серумните парапротеини се понижават под 1 g/l, а серумните леки вериги са с нормално съотношение ламбда:капа. Чернодробната функция също се подобрява (ALP 450 IU/l, GGT 65 IU/l). След 23 месеца болната постъпва с влошена бъбречна функция (протеинурия), асцит и сърдечна недостатъчност. Обсъдената хемодиализа е счетена за неподходяща и тя е насочена за палиативни грижи. (ОИ) Използван източник: 1. Joshi D., Belgaumkar A., Ratnayke V. et al. A case of hepatomegaly. Postgraduate Medical Journal 2007; 83:e2; doi:10.1136 http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/83/984/e2