Цервикална интервертебрална дискова протеза



01/05/2008
Имплантирането на дискова протеза ProDisc-C при моносегментна шийна дискова дегенеративна болест запазва добра сегментна подвижност и стабилност 12 месеца след операцията при сходно подобрение в болковата и неврологична симптоматика в сравнение с предна цервикална дисцектомия и вертебродеза, показаха резултатите от проспективно рандомизирано проучване, публикувани в списание Spine (1). Предната цервикална дисцектомия и вертебродеза (ПЦДВ) все още се счита за златен стандарт в лечението на дисковата болест на шийния гръбнак. Въпреки това, налице са доказателства, че тази процедура води до прогресивна дегенерация на съседните на фузията сегменти. В опит да се избегне това са предложени и изпробвани редица начини за изкуствено заместване на увредения диск, които би трябвало да запазват сегментната подвижност. Първоначалните клинични резултати от прилагането на цервикални дискови протези са окуражаващи, но липсва дългосрочно проследяване, което да докаже дали тези импланти успяват да запазят подвижността на сегмента в дългосрочен аспект. В цитираното изследване немските автори използват рентгенов стереометричен анализ (РСА), за да прецизират наличието и степента на сегментна гръбначна подвижност. РСА изисква имплантиране на танталови маркери в прешленните тела. Триизмерната позиция на маркерите в поредица от неутрални и стресови рентгенови изображения се подлага на софтуерен анализ, който дава прецизна информация за интервертебралната микроподвижност. A. Nabhan и сътр. изследват и сравняват сегментната подвижност на шийния гръбнак при пациенти, рандомизирано подложени на имплантация на ProDisc-C дискова протеза или ПЦДВ с кейдж, костна трансплантация и предна плака. Досега РСА е бил използван за документиране на фузия в лумбалния и шийния отдел на гръбначния стълб след вертебродеза. Проучването обхваща 49 души с клинична изява на радикулопатия и коренчев дефицит, неповлияващи се от консервативно лечение, рандомизирано подложени на цервикално дисково протезиране (25 пациенти) и ПЦДВ (24). От тях за 12 месеца са проследени 41 болни чрез оценка на клиничните симптоми (болка във врата и ръката), визуална аналогова скала (ВАС) и РСА на 1, 3, 6, 12, 24 и 52 седмица след операцията. Използвани са дискова протеза на Synthes Spine, Paoli, PA и Solis кейдж (Stryker Howmedica) с титаниева предна плака и монокортикални винтове. РСА се провежда в две стандартни позиции, целящи да провокират мобилност в засегнатия сегмент: неутрално положение по гръб и крайна екстензия с десностранна ротация на шийния гръбнак, установени пасивно от един и същи изследващ. Интервертебралните транслации между най-проксималния и дистален прешлен на сегмента се систематизират като: медиолатерална транслация (ляво-дясно, ос “x”); проксимално-латерална (дистракция-компресия, ос “y”); предно-задна (сагитална посока, ос “z”). На третата следоперативна седмица подвижността в медиолатерална, краниокаудална и предно-задна посоки намалява значително в сравнение със съответните стойности, измерени в края на първата седмица в групата на дисковите протези. Въпреки това, резултатите на 12, 24 и 52-а постоперативна седмица не показват статистически значима разлика с параметрите на подвижността, установени на шестата седмица (p>0.05). В контролната ПЦДВ група стойностите на сегментната подвижност по вектори x, y и z намаляват от 0.6 до 0.1 на 52-ата седмица в сравнение със стойностите през първата следоперативна седмица. На шестата седмица се установява сигнификантно намаление в подвижността спрямо третата седмица, а стойностите на 12, 24 и 52-а седмица не се различават статистически значимо от резултатите на 6-ата седмица. Средните стойности на сегментна подвижност за векторите x, y и z, отразяващи медиолатералната, краникаудална и предно-задна транслация, показват статистически значима разлика в двете групи пациенти. По отношение на болката, оценена по ВАС, пациентите демонстрират сходно развиващо се във времето облекчение, без статистически значими различия. В групата на цервикална дискова протеза болката във врата по ВАС спада от 6.0 предоперативно до 1.8 в края на проследяването, а болката в горния крайник от 7.3 до 1.0. В групата на ПЦДВ динамиката на същите показатели е както следва: 6.2 единици предоперативно до 2.0 за болката във врата и 7.2 единици до 1.2 за болката в ръката. На контролните конвенционални рентгенографии не са установени данни за дегенерация в съседните на оперирания диск нива в рамките на една година след операцията. Сегментната подвижност намалява в рамките на първите 6 седмици както при пациентите, подложени на ПЦДВ, така и при тези с имплантирана дискова протеза. При дисковата протеза, обаче, установената на шестата седмица подвижност се запазва и на 52-ата седмица, докато функционална фузия при ПЦДВ се установява на 12-ата следоперативна седмица. M. Puttliz и сътр.установяват в in vitro проучване, че цервикална дискова протеза от типа “сфера в капсула” имитира физиологичната подвижност в засегнатия и съседните на него сегменти, като се запазват включително и комбинираните движения, които са изключително важни за функцията на шийния гръбначен стълб (2). По отношение на клиничната симптоматика, имплантирането на дискова протеза в цервикалния гръбначен стълб показва едногодишни резултати, еднакво добри с тези след златния стандарт - ПЦДВ. Jan Goffin и Van Calenbergh наблюдават отлични резултати в едногодишно проследяване на пациенти с дискова дегенеративна болест на едно или две нива, на които е имплантирана дискова протеза Bryan. Динамичният рентгенографски анализ показва съхранение на сегментната подвижност за срока на проследяване (3). Запазването на сегментната подвижност би трябвало да редуцира вътрешния биомеханичен стрес в съседните интервертебрални дискове и по този начин да намали дегенерацията в съседните на вертебродезата нива. Проучването на А.Nabhan и D. Pape показва, че дисковата протеза запазва сегментна подвижност в известен обем в края на първата година след интервенцията. Дали, обаче, тази тенденция се запазва във времето, ще покажат бъдещи проучвания с по-дълъг период на проследяване. Д-р Максим Загоров МБАЛ „Света София” Използвани източници: 1.Nabhan A., Ahlhelm F., Shariat K., Pitzen T. et al. The ProDisc-C prothesis: clinical and radiological experience 1 year after surgery. Spine, 2007; 32: 1935-1941 www.spinejournal.com 2. Puttlitz C., Rousseau M., Xu Z., Hu. et al. Intervertebral Disc Replacement Maintains Cervical Spine Kinetics. Spine, 2004, 29(24):2809-2814 3. Goffin J., Van Calenbergh F., van Loon J., Casey A. et al. Intermediate follow-up after treatment of degenerative disc disease with the bryan cervical disc prosthesis: single-level and bi-level. Spine, 2003, 28(24):2673-2678