Спешни състояния в ендокринологията



01/05/2008
Спешността в ендокринологията е група от потенциално животозастрашаващи състояния, които често затрудняват клиницистите и водят до забавено диагностициране и късно започване на лечението - фактори, допринасящи за повишената смъртност сред тези болни (1). Тиреотоксична криза Това е внезапно изостряне на симптомите на тиреотоксикоза*. Възниква при тежки, неправилно лекувани пациенти (най-често това са болни с болест на Graves, токсичен аденом и нодозна базедовифицирана струма), при които има наслагване на инфекциозно заболяване, оперативни интервенции, белодробен тромбемболизъм или тежки физически и психични травми. По-често се изявява при млади хора като смъртността дори и след прилагане на терапия остава висока - 20%. Директната травма или хирургична манипулация на щитовидната жлеза също може да ускори изявята на тиреотоксичната криза, като е установено, че салицилатите играят отключваща роля за кризата чрез увеличаване на концентрацията на циркулиращите в свободна форма тиреоидни хормони (2). Състоянието протича бързо и драматично. Наблюдава се екстремна тахикардия (достигне на пулс до и над 160-180 удара в минута), фебрилитет до 41-42 градуса С, обилно изпотяване, тежка мускулна слабост, повръщане, диария, дехидратация. Появяват се ритъмни нарушения, както и признаци на сърдечна недостатъчност и белодробен оток. Наблюдават се затруднено гълтане и задавяне, дишането е ускорено. Постепенно настъпва дезориентация, делир и кома. В диференциално-диагностично отношение трябва да се мисли за сепсис, инфекция на централната нервна система, антихолинергична и адренергична интоксикация, други ендокринни дисфункции и остро психиатрично заболяване. Поставянето на диагнозата се базира на клиничните симптоми и хормонални тестове. Обичайно нивото на TSH е много ниско (<0.01 mcIU/l) с повишени нива на свободните периферни хормони - T4 и T3. Поради увеличената конверсия на Т4 в Т3, повишаването на Т3 е значително по-драматично, което налага при подозиране на тиреотоксичната криза да се изследват и двата хормона. Лечението на тиреотоксичната криза се базира на три основни принципа: - намаляване на вторичните ефекти от органната увреда – лечение на хипертермията, респираторен и хемодинамичен контрол - установяване и лечение на факторите, ускоряващи прогресията на тиреотоксичната криза - блокиране на ефекта на периферните щитовидни хормони (инхибиране на конверсията на Т4 към Т3) Propylthiouracil (PTU) блокира периферното превръщане на T4 до T3 и може да бъде приложен в натоварваща дозировка 600-1000 mg, последвана от дневна дозировка от 1200 mg, разделена на три или четири приема. Methimazole може да бъде използван като алтернативно средство, но той не блокира периферната Т4 конверсия. Тахикардията и артериалната хипертония могат да бъдат контролирани с бета-блокери, най-често propranolol, който се прилага венозно, първоначално в дозировка 1 mg с постепенно повишаване на дозата на всеки 10-15 минути до овладяване на симптомите или esmolol в натоварваща дозировка 250-500 mcg/kg, последвана от инфузия от 50-100 mcg/kg/минута. Освобождаването на тиреоидните хормони може да бъде намалено с използването на литий, йодни контрасти или кортикостероиди (hydrocortisone, приложен интравенозно в дозировка 100 mg на всеки 8 часа, подобрява прогнозата на тези болни). Йодът инхибира освобождаването на периферните хормони, но трябва да се прилага най-малко един час след приложението на PTU. При рефрактерни на лечението случаи могат да бъдат използвани плазмафереза, обмен на плазма или перитонеална хемодиализа за отстраняване на циркулиращите в кръвта хормони. Клиничното и биохимично подобрение се наблюдава в първите 24 часа. Микседемна кома Състоянието е характерно за тежкия хипотиреоидизъм, който се среща четири пъти по-често при жените в сравнение с мъжете (80% от случаите с кома са при жени). Проявява се предимно при пациенти на възраст над 60 години, по-често през зимния период и може да се развие от всеки вид хипотиреоидизъм – автоимунни тиреоидити, вторичен хипотиреоидизъм, лекарствено-индуциран хипотиреоидизъм (при употребата на литий, amiodarone). Микседемната кома възниква при тежки, неправилно лекувани болни, при наслагване на инфекция, съдови и мозъчни инциденти, хипотермия, хипогликемия и респираторна депресия в следствие на употребата на анестетици или седативни средства. Протича с рязко понижение на телесната температура, брадикардия, хипотония, задълбочаващо се разстройство на съзнанието, конвулсии, ступор и пълна кома. Независимо от естеството и произхода на патологичния процес, довел до отпадане на секрецията на щитовидната жлеза, единственото възможно лечение е заместителното (3). Хормонозаместителната терапия трябва да се провежда интравенозно, като се използват високодозова и нискодозова стратегия. Въвеждането на висока доза L-thyroxine започва с болус от 300-500 mcg, последван от 50-100 mcg дневно в зависимост от възрастта, теглото и индивидуалния риск за усложнения (най-често от страна на сърдечносъдовата система). При нискодозирания метод, L-thyroxine се прилага по 25 mcg дневно за период от една седмица, последван от постепенно повишаване на дозата и преминаване на перорална терапия. Установено е, че при пациенти с надбъбречна недостатъчност, асоциирана с хипотиреоидизъм, приемът на L-thyroxine преди въвеждането на кортикостероиди може да доведе до адренална криза. Като алтернативно средство може да се използва triiodothyronine, който се прилага болусно 10-20 mcg, последван от 10 mcg на шест часа. Независимо, че интравенозното му въвеждане се свързва с бързо овладяване на симптомите и подобряване на менталния статус, високите нива се свързват с повишена смъртност. Приложението на triiodothyronine може да причини надбъбречна криза при наличие на съпътстваща надбъбречна недостатъчност като в този случай е разумно прилагането на кортикостероиди. Всички пациенти подлежат на динамичен контрол на артериалното налягане и сърдечната исхемия (които повишават риска за смърт при случаите с микседемна кома), както и на респираторните показатели, електролитни нарушения. Като допълнителна терапия могат да бъдат включени кортикостероиди и антибиотици. Диабетна кетоацидоза (ДКА) Състоянието обичайно се асоциира с диабет тип 1, но може да се развие и при случаи с тип 2, когато недостигът на инсулин се задълбочава и се увеличават стресовите хормони - при състояния на спешност (тежка инфекция, травма, сърдечносъдов инцидент). Кетоацидозата може да бъде първа изява на недиагностициран до момента диабет, при недостиг на адекватен, екзогенен внос на инсулин и диетични грешки. 30% от новодиагностицираните деца с диабет са в състояние на ДКА. Честотата на кетоацидозата се увеличава с намаляване на възрастта при изява на диабета (например <4-годишна възраст), нисък социален статус, деца от семейства без познания за заболяването. Мозъчният оток е често усложнение при лечението на ДКА в детската възраст. Той е важна причина за смъртност на деца и младежи с диабет (<20-годишна възраст), но най-често се наблюдава при пациенти под 15 години с тежка дехидратация, тежка ацидоза и изявен хиперосмолалитет. На най-голям риск са изложени деца с новооткрит диабет под 5-годишна възраст. ДКА е резултат от абсолютен или релативен инсулинов дефицит, предизвикващ хипергликемия и натрупване на кетотела в кръвта, с последваща метаболитна ацидоза (4). Според степента на тежест, ДКА се категоризира на: - Лека – рН<7.3 и бикарбонати <15 mmol/l - Умерена – рН<7.2 и бикарбонати <10 mmol/l - Тежка – рН<7.1 и бикарбонати <5 mmol/l Клиничната изява на ДКА включва полидипсо-полиурия, загуба на апетита, обща слабост, гадене, повръщане, тахикардия, хипотония. При децата може да има абдоминални болки и повръщане (30% от случаите), които налагат диференциална диагноза с остър корем. Постепенно болните стават апатични, появява се ацетонов дъх, дишането става дълбоко и шумно и в напреднали случаи придобива характера на дълбокото дишане на Kussamaul. Диагнозата се поставя чрез установяване на кетонни тела в урината. Кръвната глюкоза е силно повишена. Алкално-киселинният профил показва метаболитна ацидоза. В следствие на дехидратацията, се установява хемоконцентрация с увиличаване на формените елементи в кръвта. Серумните електролити обикновено са близо до долната референтна граница, като серумният калий обичайно е понижен. Серумната амилаза е повишена за сметка на слюнчената, без да има панкреатит. Диференциална диагноза се прави с всички случаи на метаболитна ацидоза и кома. Ацидоза има и при уремия, която не е съпроводена с кетотела в урината. ДКА е спешно състояние, което налага незабавно започване на лечение, което е фокусирано в нормализиране на алкално-киселинното равновесие, на серумната глюкоза и електролитите и рехидратация. Препоръки за терапия и мониториране на лечението на ДКА: 1. Мониториране - Сърдечна честота, дихателна честота, артериално налягане и неврологичен статус - на всеки час - Баланс на течностите - на всеки час - ЕКГ за оценка на Т-вълната за данни за хипер/хипокалиемия - Периферна кръв за глюкоза – на всеки час - Електролити, кръвна глюкоза, кръвни газове – на всеки 2–4 часа 2. Течности и електролити – принципи на терапията - Заместването на изчисления дефицит от течности става чрез венозна рехидратация за 48 часа - Да не се дават никога в началото на рехидратационната терапия хипотонични разтвори (<0.45N NaCl)! - Да се следят нивата на калий стриктно и да се започне заместителна терапия максимално рано (след като се установи добро отделяне на урина) 3. Инсулинова терапия - започва се с венозно приложение на инсулин в доза 0.1 Е/kg телесно тегло/час 4. Бикарбонати – прилагат се само ако рН е 6.9 или по-малко 5. Инфекция – прилагане на антибиотици и при несигурна инфекция Надбъбречна недостатъчност Състоянието се развива в резултат на първично или вторично засягане на надбъбречната кора, в следствие на което се намалява или спира продукцията на надбъбречни хормони като кортизол, алдостерон и полови хормони. Хипокорцитизмът се разделя на три категории: - хронична, първична надбъбречна недостатъчност или болест на Addison при увреждане на кортекса на жлезите от различни болестни процеси (80% се дължи на автоимунни заболявания, 20% на туберкулоза или на друг инфекциозен причинител или метастази) - хронична, вторична надбъбречна недостатъчност или „бял Addison”, дължащ се на процеси, водещи до намалена секреция на адренокортикотропния хормон (АСТН) от хипофизата (хипофизарни тумори, хипоталамични лезии, след глюкокортикоидна терапия) - адренална криза или остра надбъбречна недостатъчност (двустранна адреналектомия, хеморагично инфарциране на надбъбречните жлези - синдром на Waterhouse-Frederiksen, при менингококов сепсис, кръвоизливи в следствие на употребата на антикоагуланти, тромбози при антифосфолипидния синдром, хипофизарна недостатъчност след раждане – синдром на Sheehan) Адреналната криза се представя с хипотония или хипотоничен шок, като клиничната картина може да се усложни и от подлежащото заболяване. Тя трябва да се подозира при пациенти с необяснима хипотония особено при наличието на симптоми на надбъбречна недостатъчност (слабост и лесна умора, пигментиране на кожата и лигавиците, загуба на тегло, дехидратация). По-рядко могат да се наблюдават оплаквания от страна на корема – гадене, повръщане, болки. Серумният натрий е понижен, а серумния калий - повишен. Плазменият кортизол е понижен. За поставяне на диагнозата е необходимо още определяне на плазменото ниво на АСТН, което при първична надбъбречна недостатъчност е повишено, докато при вторична и третична - понижено. Провежда се кратък тест с АСТН и се определя серумният кортизол – при болестта на Addison базалните стойности са понижени и не се повишават след внасянето на АСТН (нормално се наблюдава покачване на стойностите най-малко със 7 mg/dl). Това се отнася и за персистираща от по-дълго време вторична надбъбречна недостатъчност, при която, в резултат на липсващата стимулация с АСТН, се стига до атрофия на надбъбречните жлези. Лечението на адреналната криза се започва незабавно след взимането на кръв за определянето на кортизола и АСТН. Включват се инфузии с физиологичен разтвор, приблизително 2l/24 часа и 5% разтвор на глюкоза, приблизително 1l/24 часа. Общото количество на вливанията се определя от централното венозно налягане и от нивото на кръвната глюкоза. Не трябва да се прилагат разтвори, които съдържат калиеви йони. Hydrocortisone се назначава болус от 100 mg интравенозно, последван от инфузия 150-300 mg дневно за 2-3 дни, след което се преминава на перорална терапия. Алтернативно средство на лечение е dexamethasone болус, в дозировка 4 mg венозно, който за разлика от hydrocortisone не влияе върху теста за кортизолово ниво. Препоръчва се назначаване на минералкортикоида fludrocortisone acetate в дозировка 0.1 mg дневно. Проучване установи, че приложението на hydrocortisone 50 mg на всеки шест часа с добавяне на fludrocortisone 50 mg дневно намалява смъртността при пациентите със септичен шок (5). Повечето случаи с адренална криза са с първична надбъбречна недостатъчност, което изисква доживотна заместителна терапия с глюкокортикоиди и минералкортикоиди. Обичайните дози са dexamethasone 0.5-2.5 mg или prednisone 5-7.5 mg един път дневно. (КП) * Тиреотоксикоза включва всички болестни състояния, при които нивото на тиреоидните хормони в кръвта е над физиологичните норми. Те се характеризират с ускорен и нарушен тъканен метаболизъм и многообразни нарушения във функцията на организма. Използвани източници: 1. Shah A., Lettieri C. Endocrine emergencies. Clinical Review, Medscape Emergency Medicine, December 2007www.medscape.com 2. Pimentel L., Hansen K. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory review. J Emerg Med. 2005;28:201-209 www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/525473/description#description 3. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35:687-698 www.endo.theclinics.com 4. Константинова М. Грижи за децата и юношите с диабет тип 1. Доктор Д 2006; Бр. 3 (есен) http://mbd.protos.bg 5. Annane D., Sebille V., Charpentier C. et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288:862-871 http://jama.ama-assn.org