Перитонзиларен абсцес



01/05/2008
Бързата диагностика и започването на ранна антибиотична терапия са основни мерки за намаляване на риска за развитие на тежките усложнения при пациенти с перитонзиларен абсцес, според обзорна статия, публикувана в списание American Family Physician (1). Перитонзиларният абсцес (ПА) е тежко гнойно усложнение на острия тонзилофарингит, което се среща при млади пациенти (най-често на възраст между 20 и 40 години). Пиковете на заболеваемост от ПА сред общата популация са през месеците ноември-декември и април-май, като те съвпадат по време с повишената честота на стрептококовите фарингити и ексудативни тонзилити. Обичайно, пациентите с ПА имат фебрилитет, зачервено гърло, дисфагия или оталгия. Болката в гърлото много често е едностранна и може да достигне ухото от същата страна. При прегледа се установява тризмус, който се дължи на болката от възпалението и спазъма на дъвкателната мускулатура, както и болезнено преглъщане с обилна саливация. Честа находка от прегледа е шийният лимфаденит на засегнатата страна, подута и зачервена сливица с девиация на увулата. При тежко протичащите случаи, смърт може да настъпи в следствие на обструкция на дихателния път, аспирация или хеморагия от ерозия или септична некроза в каротидната капсула. Поставянето на диагнозата ПА често се прави въз основа на анамнезата и клиничния преглед. В диференциално-диагностично отношение трябва да се мисли за инфекциозна мононуклеоза, лимфом, перитонзиларен целулит, ретромоларен или ретрофарингеален абсцес. Много често пациентите са с перитонзиларен целулит, който е потенциално състояние за формиране на абсцес. При него пространството между тонзилата и нейната капсула е едематозно и зачервено без образуване на гной. Когато няма убедителни данни за ПА се препоръчва провеждането на аспирационна игленна биопсия за гной или радиологичен тест. Транскутанната или интраоралната ултрасонография може да бъде в помощ за разграничаването на абсцеса от перитонзиларния целулит. Ако се подозира разпространение на инфекцията извън перитонзиларното пространство или са се появили усложнения на заболяването, се препоръчва провеждането на компютърна томография (СТ) или на магнитно резонансно изследване (MRI). Сравнен с СТ, MRI е по-информативен за ангажирането на меките тъкани и установяване на усложнения от дълбоката инфекция на врата като тромбоза на вътрешната югуларна вена или ерозия на абсцеса в каротидната капсула. Повечето пациенти с ПА могат да се лекуват амбулаторно, като 14% изискват болнична терапия. Общият риск за развитие на втори перитонзиларен абсцес е около 15%. Над 30% от случаите имат индикации за тонзилектомия, която може да се проведе незабавно или в планов порядък след лечение на абсцеса. Основното лечение на ПА е дренаж на абсцеса, включване на антибиотици, хидратация и обезболяване. Поведението при перитонзиларния целулит, като преходно състояние към развитието на абсцес, е подобно на това при ПА с изключение на дренажа. Основните хирургични манипулации са игленна аспирация или инцизия с дренаж и при необходимост – незабавна тонзилектомия. Прилагането на тези процедури в комбинация с антибиотична терапия води до излекуване на абсцеса в 90% от случаите. Резултати от проучвания, при които се сравняват двата метода - аспирация и инцизия с дренаж показаха, че не няма значима разлика между тях по отношение на крайните резултати. Няма убедителни данни, че незабавната тонзилектомия е по-ефективна от игленната аспирация или инцизия с дренаж. Независимо, че незабавната тонзилектомия не се препоръчва за лечение на ПА в рутинната практика, тя трябва да се прилага при всички пациенти със сънна апнея, при тези с анамнеза за рекурентни тонзилити (четири или повече пъти в годината, независимо от прилагането на адекватна терапия), протрахиран ход на ПА (2). При микробиологичното изследване на секретите, взети от засегнатите тонзили, в 60-80% от случаите се изолират аеробни и/или анаеробни патогенни микроорганизми. Въпреки че ПА е полимикробна инфекция, проучвания установиха, че монотерапията с penicillin е също толкова ефикасна колкото и прилагането на широкоспектърни антибиотици, когато е направен адекватен дренаж на абсцеса. Независимо от това, над 50% от случаите, изолираните причинители са бета-лактамазо продуциращи патогени и за това се препоръчва прилагането на широкоспектърни антибиотици като първо средство на избор при започване на лечението на ПА. За стероидите, които се прилагат при лечението на отока и възпалението при други отоларингологични заболявания, все още няма достатъчни данни за значим ефект в терапията на ПА. Те могат да бъдат полезни в облекчаване на симптомите и за ускоряване на оздравителния процес. В едно малко проучване, 32 пациента са получавали високи дози methylprednisolone 2-3 mg/kg до максимална дозировка 250 mg интравенозно в комбинация с антибиотици, като резултатите от него показват по-бързо оздравяване в сравнение с контролите, които са получавали антибиотична терапия плюс плацебо. (КП) Използвани източници: 1. Galioto N. Peritonsillar abscess. Am Fam Physician. 2008;77(2):199-202, 209 www.aafp.org 2. Herzon F., Martin A. Medical and surgical treatment of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. Curr Infect Dis Rep. 2006;8(3):196-202 www.current-reports.com