Нови стандарти за лечение на астма при бременни



01/05/2008
Бременните жени с астма трябва да продължат терапията си с възможно най-ниските ефективни дози, като при умерени и тежки форми на заболяването е необходимо мониторирането на плода за рестрикция на растежа и за симптоми на преждевременно раждане, са основните препоръки в новите стандарти на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), публикувани през февруари в списание Obstetrics and Gynecology (1). Астмата засяга 4-8% от бременните и може да доведе до намалени кислородни доставки на плода, повишена честота на преждевременно раждане, интраутеринна рестрикция на растежа и повишена заболеваемост и смъртност при жените. Новите препоръки подкрепят становището на американската National Asthma Education Prevention Program, че „е по-безопасно за бременните жени с астма да се лекуват с антиастматични медикаменти, отколкото да се излагат на риска за изостряне на заболяването. Основна цел на терапията през този период е да се осигури адекватна доставка на кислород до плода чрез превенция на астматичните пристъпи”. Според Mitchell Dombrowski от ACOG, наличните данни сочат, че жените с добре контролирана астма имат по-малко рискове за усложнения по време на бременността и раждането. Тъй като не е напълно ясно как бременността се отразява върху индивидуалните симптоми, при жени с персистираща астма се препоръчва периодично мониториране на белодробната функция чрез спирометрия, върхов експираторен дебит (ВЕД) и форсиран експираторен обем през първата секунда (FEV1). При възможност, през първия триместър трябва да се извърши ултразвукова оценка за феталната ретардация и риск за преждевременно раждане. При бременни с лош контрол на заболяването (умерена и тежка форма), както и при тези след тежък астматичен пристъп, след 32 гестационна седмица (г.с.) е необходимо ултразвуково мониториране на феталната активност и растеж. Крайният изход от бременността може да се подобри чрез избягване на алергени, което намалява необходимостта от медикаментозна терапия. За целта е необходимо жените да могат да идентифицират тригериращите фактори. Ако наличието на киселинен рефлукс провокира симптомите на астма, се препоръчва използването на висока възглавница по време на сън, прием на по-малки порции храна и избягване на храни, които могат предизвикат рефлукс. Много жени с астма приемат медикаменти за поддържане на нормална дихателна функция. Лекарствените средства за дългосрочна (например инхалаторни кортикостероиди) и краткосрочна (най-често краткодействащи бета-агонисти) терапия трябва да се използват във възможно най-ниската ефективна доза. Пациентки на имунотерапия могат да продължат апликациите по време на бременността, но не се препоръчва започването на имунотерапия през този период. Увеличаващите се серумни дози могат да са свързани с анафилактична реакция, която да предизвика майчина или фетална смърт. Антиастматичните медикаменти трябва да се продължат и по време на раждането в комбинация с хидратация и адекватна аналгезия. Дори тежките екзацербации на заболяването рядко налагат Цезарово сечение, тъй като повечето бременни се повлияват от агресивната медикаментозна терапия. Лекарственото лечение може да се продължи и в постпарталния период и по време на кърменето. Жените с астма трябва да са добре информирани за лечението на заболяването по време на бременността, тъй като това спомага за ефективността на терапията. При симптоми като кашлица, стягане в гърдите, задух или затруднено дишане, се препоръчва започването на терапия още у дома, а при намалена активност на плода е необходима консултация с акушер-гинеколог. При избора на терапия се прилага стъпаловиден подход с оглед ограничаване на дозировката и броя на медикаментите. При персистираща астма, първа линия терапия за контролиране на заболяването са инхалаторните кортикостероиди (budenoside), a за купиране на екзацербациите – инхалаторен albuterol. По време на кърмене трябва да се има предвид, че много малка част от антиастматичните медикаменти преминават през кърмата и в този смисъл прилагането на prednisone, theophylline, антихистамини, инхалаторни кортикостероиди, бета2-агнисти и cromolyn не е противопоказано. Основни мерки за превенция и терапия на астмата при бременни: - осигуряване на оптимален контрол на астмата през периода на цялата бременност - честа преоценка за адекватността на терапията - ефективно лечение на случаите на ринит, гастроезофагеален рефлукс и други рискови състояния - месечна оценка на белодробната функция (експираторен дебит) чрез спирометрия - да не се прилага противогрипна ваксинация до 12 г.с. - повишено внимание за риск за гестационна хипертония, пре-еклампсия и интраутеринна ретардация на плода Терапия на астматичния пристъп по време на бременност: - мониториране на бременната и плода - поддържане на кислородна сатурация >95% - избягване на повишаването на PaCO2 >40 mmHg - осигуряване на парентерални вливания (изотоничен серум 125 ml на час) при невъзможност за прием през уста - избягване на хипотонията с медикаментозна терапия, хидратация и промяна в положението на тялото - приложение на adrenalin в случай на анафилактична реакция - при тежки случаи – ендотрахеална интубация Стъпаловиден подход за медикаментозна терапия на астма при бременни: - при лека интермитентна астма се прилага albuterol като терапия „при нужда”, без други редовни назначения - при лека персистираща астма се препоръчва ниска доза инхалаторен кортикостероид, а като алтернатива – cromolyn или theophylline (таргетни серумни нива 5-12 mcg/ml) - при умерена персистираща астма се предпочита ниска доза инхалаторен кортикостероид и salmeterol или умерена доза инхалаторен кортикостероид или умерена доза инхалаторен кортикостероид и salmeterol при нужда. Като алтернатива може да се използва ниска или умерена доза инхалаторен кортикостероид при нужда с антагонист на левкотриенните рецептори или theophylline (таргетни серумни нива 5-12 mcg/ml) - при тежка персистираща астма се прилага висока доза инхалаторен кортикостероид и salmeterol, плюс перорални кортикостероиди при нужда. Алтернативен режим на терапия е висока доза инхалаторен кортикостероид и theophylline (таргетни серумни нива 5-12 mcg/ml) плюс перорален кортикостероид при нужда. Изводи за клиничната практика: - оптималната терапия на астмата по време на бременността включва превенция на хипоксичните епизоди при майката и поддържане на адекватна оксигенация на плода - необходимо е мониториране на белодробната функция, избягване на провокиращите фактори, информиране на пациента и индивидуализиране на лечението за поддържане на нормална белодробна функция - при избора на терапия се прилага стъпаловиден подход – използване на най-ниската ефективна доза на лекарствените средства за контролиране на заболяването, при спазване на специфичните препоръки при различна тежест на астмата. (ИТ) За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://protos.mbd.bg): Бременност и астма. MD 2007; Брой 3, май Използван източник: 1. Practice Bulletin No 90, Asthma in Pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 111: 457-464 www.greenjournal.org