Клиничен случай: Синдром на Cushing при поликистозни яйчници и хиперандрогенизъм



01/05/2008
41-годишна жена със синдром на поликистозните яйчници (PCOS) е хоспитализирана по повод на олигоменорея, наддаване на тегло, тежко акне, хирзутизъм и начална артериална хипертония. Преди седем години, по повод на първичен инфертилитет, вторична аменорея, мазна кожа и хирзутизъм, при пациентката е проведена диагностична лапароскопия и е установен PCOS. Тогава се провежда индукционно лечение с 50 mg clomifene citrate с последваща успешна бременност на 35-годишна възраст. Поради проблемно второ забременяване, пациентката прави in vitro оплождане, което е завършило неуспешно. Започната е терапия с metformin 500 mg три пъти дневно и за кратък период Dianette (cyproterone acetate 2 mg плюс ethinylestradiol 35 mcg), след което медикаментът е спрян поради новопоявила се артериална хипертония. По това време пациентката е имала индекс на телесна маса (BMI) 26 kg/m2 и следните биохимични показатели – общ тестостерон 2.6 nmol/l (нормални стойности 0.5-2.6 nmol/l), серумен естрадиол 47 pmol/l (нормални стойности 100-500 pmol/l), ранна фоликуларна фаза. Серумните нива на андростендиона, дехидроепиандростерон сулфат и гонадотропина са били нормални. При прегледа прави впечатление плеторичният фациес, червените абдоминални стрии и супраклавикуларните мастни отлагания, навеждащи към диагнозата синдром на Cushing. Кръвното налягане е повишено, независимо от провежданата антихипертензивна терапия, а рутинните биохимични показатели са в норма. Провежда се скрининг тест за синдрома на Cushing. При изследване на свободния кортизол в урината за 24 часа в три последователни проби се установява нива на хормона съответно 784, 1 187 и 608 nmol, при норма <260 nmol. При супресивния тест с 1 mg dexamethasone не се наблюдава намаляване на плазмения кортизол (537 nmol/l; при норма <50 nmol/l), като пробата за хормона от слюнка потвърждава нарушения ритъм на кортизола (22.6, 14.8 и 22.1 nmol/l; референтни граници за 22.00 ч. до 24.00 ч. <5 nmol/l). Нивата на серумния адренокортикотропен хормон (АСТН) са толкова понижени, че не могат да бъдат измерени. Компютърната томография на корем открива маса с диаметър 2.5 cm в дясната адренална жлеза с белези на високо липидно съдържимо (адренален аденом) и се поставя диагнозата синдром на Cushing. Провежда се лапароскопска дясна адреналектомия без усложнения, като хистологичният резултат на отстранената жлеза показва богат на липиди тумор с функционална характеристика на адренокортикален аденом. В рамките на 10 месеца, симптомите на болестта затихват. Обсъждане PCOS е мултифакторно, генетично заболяване характеризиращо се с нарушена стероидогенеза. Диагнозата на PCOS се поставя при наличието на два от следните три критерия: - клинични или лабораторни данни за хиперандрогенизъм - хронична олигоовулация или олиго-ановулация - ултразвукови данни за поликистозни яйчници (диагностичен критерий при жени на средна възраст, но не и при момичета) Хиперандрогенизмът е резултат от свръхпродукцията на тестостерон от тека-клетките на яйчниците и надбъбречнити жлези. Той се изразява с хирзутизъм, акне, себорея, омазняване на кожата, дефлувиум или фронтална и темпорала алопеция, загрубяване на гласа, увеличаване на мускулната маса, намален размер на млечните жлези и в по-тежките случаи - с вирилизация, включваща клиторомегалия. Лабораторните изследвания са ключът към поставяне на диагнозата PCOS, но анамнезата и външните признаци от прегледа могат да насочат към синдрома. Трябва да се изключат причини за аменорея като хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия и бременност, причини за хиперандрогенизъм като вродената надбъбречна хиперплазия, овариални или адренални тумори, както и да се търси наличието на инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс и липидни отклонения. От хормоналните изследвания се проследява нивото на свободния тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS), андростендион, пролактин, тиреотропен (TSH) хормон, 17-хидроксипрогестерон (17-OHP). При съмнение за PCOS трябва да се изследва нивото на кръвната глюкоза на гладно и при абнормена стойност да се изследва и кръвната глюкоза на втория час след орално обременяване с глюкоза (ОГТТ). Някои автори препоръчват рутинно да се провежда ОГТТ при всички девойки със затлъстяване. Около 30% от пациентките със PCOS имат нарушен глюкозен толеранс. При откриване на отклонение в глюкозния метаболизъм (глюкозен интолеранс или диабет тип 2), се препоръчва да се изследват и липидните показатели (общ холестерол, HDL-C и LDL-C). Диагностицирането на синдрома при пациентката от представения случай се основава на трите основни критерии – хиперандрогенизъм, ановулация и поликистозни яйчници. При последната си хоспитализация, жената е с белези на хиперкортизолизъм, характерни за Cushing синдрома - плеторично, овално лице, супраклавикуларни мастни отлагания, червени стрии и лабораторни данни за заболяването. Предполага се, че от самото начало, когато е поставена диагнозата PCOS, при пациентката е имало хиперкортизолизъм, който не е диагностициран. Реализираната бременност би могла да се обясни с факта, че ензимът на плацентата - 11-бета-хидроксистероид дехидрогеназа тип 2, който е активен по време на бременност, е намалил хормоналните нива на свободния кортизол. Синдромът на Cushing е с висока смъртност при неадекватно лечение. Един от методите за диагноза е провеждането на супресионен тест с dexametasone, който - по механизма на обратната връзка - потиска секрецията на АКТХ, а с това и на кортизола. PCOS засяга около 10% от жените в репродуктивна възраст. Скрининг на 340 жени жени с хирзутизъм показва,че само една е със синдром на Cushing. Когато симптомите на заболяванията се препокриват, вероятността диагнозата да е синдром на Cushing нараства значително. При изследване на индивиди за диабет тип 2, който се асоциира с PCOS, в 2-5% от случаите се установяват повишени нива на кортизола. Двата синдрома се асоциират със затлъстяване, увеличен риск за артериална хипертония и нарушен глюкозен толеранс или диабет. Установено е, че клиничен и/или биохимичен хиперандрогенизъм с менструални нарушения по-често се среща при жени със синдрома на Cushing в сравнение с PCOS, като данни от проучвания показват, че нередовният месечен цикъл се свързва по-скоро с повишени нива на глюкокортикоидите отколкото на андрогените (2). (КП) Използвани източници: 1. Fegan G., Sandeman D., Krone N. et al. Cushing’s Syndrome in Women With Polycystic Ovaries and Hyperandrogenism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007; 3:778-783 www.nature.com/ncpendmet 2. Kaltsas G. et al. Secondary forms of polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab 2004; 15: 204-210 www.trends.com/tem/default.htm