Изборът на терапия при артериална хипертония се определя от рисковия профил на пациента



01/05/2008
Нова версия на указанията за лечение на артериалната хипертония (АХ) бяха издадени съвместно от European Society of Hypertension (ESH) и European Society of Cardiology (ESC) през 2007 година (1, 2, 3). Документът представлява ревизия на първите препоръки на двете организации, публикувани през 2003, и бе включен в европейските стандарти от 2007 за профилактика на сърдечносъдовите заболявания в клиничната практика (www.escardio.org/knowledge/guidelines/Guidelines_list.htm). Изборът на терапия при всеки пациент с АХ трябва да бъде съобразен със степента и профила на неговия цялостен сърдечносъдов риск. Указанията препоръчват стъпаловиден подход на антихипертензивно лечение, като техните автори продължават да подкрепят заключението във версията от 2003, че повечето от ползите на антихипертензивното лечение се дължат на понижаването на АН per se, като това благоприятно действие до голяма степен е независимо от използвания медикамент или клас. Препоръчва се прилагането като монотерапия или в комбинация на: диуретици от тиазиден тип (както и на chlorthalidone и indapamide), блокери на калциевите канали (CCB), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI), ангиотензин рецепторни блокери (ARB) и бета-блокери (BB), тъй като всичките тези класове са доказали, че намаляват артериалното налягане и значимо подобряват сърдечносъдовите крайни резултати. По отношение на BB като първа линия терапия, европейските указания се различават от издадената малко преди тях ревизия на британските национални препоръки за лечение на АХ, в която BB се изтеглят като терапия на първи избор и отиват на четвърта позиция. Според европейските експерти, автори на новата ревизия, това решение на британските кардиолози не е оправдано, тъй като е базирано на резултатите от проучването ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm), в което комбинацията от диуретик и бета-блокер (аtenolol) показа по-малка ефективност за намаляване на сърдечносъдовите събития, но това може да се дължи на постигнато по-малко понижаване на АН. Въпреки това, BB, особено в комбинация с тиазиден тип диуретици, не трябва да бъдат прилагани при хора с метаболитен синдром* или с висок риск за развитието на диабет тип 2. Предпочитания към специфични лекарства или лекарствени комбинации може да има в следните ситуации: 1. Предишен опит на пациента със специфичен медикамент или клас медикаменти 2. Съобразяване с индивидуалния сърдечносъдов профил на пациента 3. Наличие на субклинично органно увреждане, сърдечносъдово заболяване, бъбречно заболяване или диабет 4. Наличие на други нарушения, които ограничават прилагането на конкретен клас антихипертензивни средства 5. Възможни лекарствени взаимодействия 6. Цена на лекарствата (но никога това съображение не трябва да бъде за сметка на ефективността, поносимостта или ползата за пациента) 7. Предимство за медикаменти, които имат 24-часов ефект с еднократно дневно приложение 8. Съобразяване с нежеланите странични действия Тъй като много пациенти с АХ се нуждаят от прием на повече от един медикамент за постигане на контрол на АН, то изборът на средството за първа линия терапия като цяло не е от толкова голямо значение. Налични са ефективни и с добра поносимост комбинации. При пациенти със стадий 2 и 3 на АХ, които имат висок или много висок цялостен сърдечносъдов риск, се препоръчва приложението на двойна комбинация като начална терапия. Комбинациите с фиксирани дози на два медикамента улесняват лечението и подобряват комплаянса на пациентите (придържането им към предписаната терапия). Следните двойни комбинации са доказали своята ефективност и добра поносимост: - Тиазиден тип диуретик и ACE инхибитор - Тиазиден тип диуретик и ARB - CCB и ACEI - CCB и ARB - CCB и тиазиден тип диуретик - BB и CCB Комбинацията от тиазиден тип диуретик и бета-блокер, въпреки че е налице като терапевтична алтернатива, трябва да бъде избягвана при пациенти с метаболитен синдром или с висок риск за диабет. Някои групи пациенти като хора в напреднала възраст (изолирана систолна хипертония), случаи с бъбречна дисфункция, захарен диабет, метаболитен синдром, исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност имат нужда от специален подход при избора на антихипертензивен медикамент или клас. Предпочитат се следните антихипертензивни класове медикаменти за лечение на АХ при пациенти с: - метаболитен синдром - ACEI, ARB, CCB - диабет - ACEI, ARB - глаукома – BB - периферна съдова болест – CCB - ангина пекторис – BB, CCB - бъбречна дисфункция/микроалбуминурия – ACEI, ARB - терминална бъбречна недостатъчност/протеинурия - ACEI, ARB, бримкови диуретици - предсърдно мъждене - рекурентно – ACEI, ARB - перманентно – BB, недихидропиридинов CCB - напреднала възраст (систолна АХ) - диуретици, CCB Всички понижаващи артериалното налягане средства са подходящи при пациенти с предхождащ мозъчен инсулт. ARB се добавят в списъка на препоръчваните лекарства при пациенти след прекаран миокарден инфаркт (сходно на BB, ACEI), както и при случаи със сърдечна недостатъчност (сходно на АСЕI, BB, диуретици, алдостеронови антагонисти). Водещата цел на антихипертензивното лечение е да се постигне максимално понижаване на дългосрочния цялостен риск за сърдечносъдово заболяване. Прицелното ниво АН при всички пациенти с АХ е <140/90 mmHg и <130/80 mmHg при случаите с диабет и висок/много висок сърдечносъдов риск. * Метаболитният синдром представлява комбинация от рискови фактори, която изразено повишава сърдечносъдовия риск: - Абдоминално затлъстяване: обиколка на талията =/> 94 cm (мъже от европеиден произход) и =/>80 cm (жени от европеиден произход) - АН >/=130/85 mmHg - Нисък HDL-холестерол: <1.0 mmol/l (мъже) и < 1.2 mmol/l (жени) - Повишени триглицериди: > 1/7 mmol/l - Нарушена глюкоза на гладно: 5.6-6.9 mmol/l Използвани източници: 1. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187 www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10952&nbr=5732&ss=6&xl=999 2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-1536 http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/BDD08786-0F01-4BD1-98DF-E65034A9B134/0/guidelines_AH_FT_2007.pdf 3. Нови европейски указания за лечение на артериалната хипертония. MD 2007, бр.5/август http://mbd.protos.bg