Достиженията в областта на сърдечната недостатъчност



01/05/2008
Обзорна статия, публикувана в края на 2007 в Journal of American College of Cardiology, прави преглед на важните постижения в областта на сърдечната недостатъчност (СН) през мината година (1). Предлагаме ви най-интересното от тази публикация. Новооткрити патогенетични механизми и прицелни терапевтични стратегии Един от възможните механизми за появата на перипарталната (или постпарталната) кардиомиопатия, установен в експериментални модели, както и при жени със свързана с бременността миокардна хипертрофия, е дефицитът в сърдечната тъкан на кардиопротективния транскрипционен фактор STAT3. STAT3 намалява продукцията на свободни кислородни радикали, поради което играе определяща роля за нормалната сърдечна ангиогенеза и нормалната сърдечна хипертрофия в хода на бременността. Неговият дефицит води съответно до повишен оксидативен стрес, който индуцира експресията на cathepsin D. Катепсин D от своя страна разцепва веригата на пролактина и генерира продукцията на субформа (16 kDa) на хормона, притежаваща антиангиогенна и проапоптотична активност. За молекулата на хормона пролактин с пълна дължина на веригата се смята, че има различни от 16 kDa субформата биологични активности, включително и проангиогенна такава. Циркулиращите нива на пролактин се увеличават при напредване на бременността и това води до активиране на STAT3. При перипартална (постпартална) кардиомиопатия степента на експресия на STAT3 е намалена поради повишените нива на 16 kDа пролактина, който е главната причина за индуцираната от бременността кардиомиопатия. Този новоустановен механизъм (2) може да изиграе важна роля в терапевтичен план - блокерите на секрецията на пролактин (bromocriptine) бяха свързани в пилотно клинично проучване с намаляване на смъртността при шест жени с перипартална кардиомиопатия. Инхибирането на пролактиновата секреция може обаче да има и неблагоприятни здравни последици - повишената експресия на катепсин D, който разцепва пролактина, намалява метастазирането на туморите. Поради това, бромокриптин е прилаган за лечение на перипартална кардиомиопатия само за кратък период от време. Добре е да се проведе по-голямо клинично проучване, което да отговори на въпроса може ли bromocriptine да лекува индуцирана от бременността кардиомиопатия. След като намалената експресия на STAT3 в сърдечната тъкан изглежда специфичен маркер за перипартална (индуцирана от бременността) кардиомиопатия, то е интересно също така да се установи дали единични нуклеотидни полиморфизми (SNP) могат да водят до намалено ниво на STAT3 в сърцето и дали носителите на тези полиморфизми са с вродена намалена капилярна плътност в миокарда. При сърдечна недостатъчност има доказана хиперактивност на симпатиковата нервна система, водеща до повишени плазмени нива на катехоламини, като този патогенетичен механизъм се потвърждава и от ефективността на beta адренергичните рецепторни (betaAR) антагонисти. При това сърдечно заболяване има обаче значима дисрегулация на alfa2 адренергичните рецептори (alfa2AR) в надбъбречните жлези, която се дължи на повишените експресия и активност на надбъбречната GRK2 (G-protein-coupled receptor kinase 2). Този описан за първи път молекулярен механизъм (3) при експериментални модели може да обясни наблюдаваната при СН неефективност на симпатиколитичните средства, насочени към alfa2AR-медиираната инхибиция на катехоламиновата секреция. Нещо повече, специфичното блокиране на активността на надбъбречната GRK2 се очертава като възможна нова прицелна симпатиколитична стратегия. Инхибирането на GRK2 може да доведе до възстановяване на дисрегулацията на alfa2AR, което от своя страна да намали повишените плазмени нива на адреналин и норадреналин, както и да подобри ефективността на alfa2AR агонистите. Новости за диагностичните методи и биомаркери Тежестта на клиниката при пациенти с диастолна сърдечна недостатъчност (ДСН) и запазена левокамерна функция кореспондира с активността на фиброзните процеси (променен метаболизъм на колагена и на матриксните металопротеинази) в сърдечния мускул. В сравнение с пациентите с артериална хипертония или със здравите контролни случаи, болните с ДСН имат по-изразени нарушения в бъбречната функция, въпреки по-малкия краен диастолен обем, намаления сърдечен дебит и по-високото теледиастолно налягане, както и имат намалена гладкомускулна релаксация и увеличена ригидност на артериите по време на диастола. Внимателното ехокардиографско изследване показва, че пациентите с ДСН са с подчертана левокамерна хипертрофия, левопредсърдна дилатация или недостатъчност. Измерването на съотношението на митралната Е вълна и Е’ вълната с тъканна Doppler ехокардиография в латералната част на митралния клапен пръстен е надежден метод за определяне на степента на ДСН. Пациенти с автоимунна генеза на дилатативните кардиомиопатии (предполага се, че някои автоантитела се свързват директно със сърдечните beta-1 адренергични рецептори) се повлияват добре от терапия с бета-блокери. Въпреки доказателствата за вирусна етиология на дилатативната кардиомиопатия, все още не е обяснено как наличието на вирусен геном може да доведе до функционални промени, които да обяснят патогенезата на дилатативната кардиомиопатия. При семейства с дилатативна кардиомиопатия, сърдечните автоантитела са независими предиктори за прогресията на болестта в следващите пет години. Тези данни потвърждават необходимостта от развитието на имуноабсорбционната терапия, въпреки незадоволителните първоначални данни от прилагането на подобна стратегия, насочена към глобален или към специфичен възпалителен процес. Основен биомаркер за диагноза на острата декомпенсирана СН и за оценка на прогнозата на пациенти с хронична СН е натриуретичният пептид. Този метод се смята и за икономически ефективен. По данни от проучването IMPROVE-CHF, пациентите с диспнея и подозирана остра декомпенсирана СН, чиято диагноза и терапия са определяни от нивата на N-терминалния про-В тип натриуретичен пептид (NT-proBNP), имат значимо намалена продължителност на престой в спешни отделения, както и по-кратък болничен престой, което води и до намалени директни разходи за медицински грижи. Повишаването на NT-proBNP, заедно със стойностите на сърдечния тропонин, корелира с по-висока вътреболнична смъртност при пациенти с остра декомпенсирана СН. Тези маркери могат да се използват и за прогностична оценка на амбулаторно болни, като BNP може да служи и за контролиране на отговора към лечението. Мозъчният натриуретичен пептид може да се използва и за по-нататъшното стратифициране на пациентите с висок риск, като случаи с остри коронарни синдроми или със стабилна исхемична болест на сърцето. Той има място и като тест за диференциална диагноза на диспнея от сърдечен или от белодробен произход. Едно от големите бъдещи приложения на мозъчните натриуретични пептиди в кардиологията е да се използват за идентифициране на пациентите със субклинично заболяване. NT-proBNP може да има предимство в тази област поради по-дългия си плазмен полуживот. Някои нови биомаркери се намират в начален стадий на развитие, като например цистатин С за прогностична оценка на бъречната функция, високочувствителен С реактивен протеин (CRP), миелопероксидаза, растежен диференциращ фактор 15, ST2 (рецептор за интерлевкин-1), който може да се окаже по-надежден дори и от натриуретичните пептиди при остра СН. Контролиране на състоянието и лечението на пациентите със СН може да се осъществява и с имплантируеми устройства, измерващи наляганията в ляво предсърдие и в пулмоналната артерия. Методът позволява оптимизиране на дозите на неврохормоналните антагонисти и диуретиците. Достиженията на медикаментозното лечение при хронична СН Според последните препоръки на Европейското дружество по кардиология (ECS), инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим - АСЕ инхибиторите са терапия на първи избор при пациенти с дисфункция на лявата камера (ЛК) - фракция на изтластване <40-45%. При липса на задръжка на течности, те се прилагат като монотерапия, а при задръжка на течности – заедно с диуретици. Дозите на АСЕ инхибиторите не трябва да бъдат титрирани въз основа на подобрението на симптомите, а в съответствие с протоколите на проведените рандомизирани клинични проучвания (РКП). Големи РКП и техните мета-анализи показаха, че терапията с АСЕ инхибитори и бета-блокери осигурява клинично значимо понижаване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронична СН. Ползите от двата класа се допълват – в РКП бета-блокерите са прилагани при болни, повечето от които са получавали базова терапия с АСЕ инхибитори. Аргументите в подкрепа на терапията с АСЕ инхибитор и бета-блокер при хронична СН са клас I, степен на доказателственост А. В това отношение няма разлики между указанията на водещите кардиологични организации в Европа и Северна Америка. Четири бета-блокера - carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate с удължено освобождаване (ER) и nebivolol - са одобрени от ESC да се прилагат за лечение на хронична СН. Сarvedilol, bisoprolol и metoprolol succinate ER са доказали своята ефективност при пациенти със СН и систолна дисфункция в РКП (COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS-II) – терапията с тях води до намаляване на смъртността с 35%. Nebivolol (SENIORS) постига значимо намаляване на смъртността и сърдечносъдовите хоспитализации при възрастни пациенти (=/>70 години), независимо от фракцията на изтласкване (35%) или от пола. Проучването SENIORS показа, че напредналата възраст не трябва да бъде противопоказание за бета-блокада при хронична СН. Сравнително изследване на клиничната ефективност на сarvedilol и nebivolol при 160 болни с артериална хипертония, СН (функционален клас по NYHA II-III) и ЛК фракция на изтласкване (ЛКФИ) </=40%, показа, че след 24 месеца сarvedilol е повишил ЛКФИ с 5% (от 37% до 42%), а nebivolol - с 4% (от 34% до 38%) (4). Поради малкия брой на участниците, тези данни не са достатъчни, за да се направи заключение, че двата бета-блокера имат равностойна ефективност при СН. Освен това, смъртността не е била първичен краен показател на проследяването. Бета-блокер трябва да се прилага при хронична СН с относително запазена систолна функция (вероятно при ЛКФИ </=40%). Постиганите от nebivolol резултати са обещаващи, но не се препоръчва на клиницистите да заменят при пациенти с хронична СН сarvedilol с nebivolol (5). Лечението с ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) се препоръчва при симптоматични пациенти с хронична СН, които имат непоносимост към АСЕ инхибитори за намаляване на заболеваемостта и смъртността. ARB имат сходна ефективност на АСЕ инхибиторите при болни с хронична СН, както и при случаи след миокарден инфаркт и признаци/симптоми на СН или на левокамерна дисфункция. Аргументите в указанията на ESC в подкрепа на ARB като алтернатива на АСЕ инхибиторите при пациенти с хронична СН са: при непоносимост към АСЕ инхибитори - клас I, степен на доказателственост В; за намаляване на смъртността - клас IIa, степен В; за намаляване на хоспитализациите - I, А (най-убедителни данни!). При пациенти, които остават симптоматични, въпреки прилагането на стандартно лечение с АСЕ инхибитори, добавянето на ARB може да намали свързаната с хроничната СН заболеваемост и смъртност. АСЕ инхибиторите са водеща терапия при пациентите с хронична СН, като могат да се прилагат в комбинация с бета-блокери или при задръжка на течности - с диуретици. След назначаването на лечение с АСЕ инхибитор и бета-блокер, следващият най-чест избор при случаите, които остават симптоматични, е да се приложи ARB. ARB имат добър профил на ефективност и безопасност и трябва да се имат предвид като интегрална част от терапията на хроничната СН. Ползите от ARB при пациенти с хронична СН и систолна дисфункция са доказани (CHARM и Val-HeTF) – изразено понижаване на честотата на хоспитализациите и в по-малка степен на смъртността. Прилагането на алдостерон рецепторен антагонист може да се има предвид при болни с умерени до тежки симптоми на напреднала хронична или постинфарктна СН - клас I, степен В (по данни на проучванията RALES и EPHESUS) (6), но не се препоръчва тройна терапия с АСЕ инхибитор, ARB и алдостеронов антагонист поради риска за животозастрашаваща хиперкалиемия. Ползите от алдостерон рецепторния антагонизъм при случаи с лека до умерена хронична систолна СН са по-малко установени и някои данни са противоречиви. При пациенти с лека до умерена систолна хронична СН, получавали преди това терапия с бета-блокер заедно с АСЕ инхибитор, преминаването към ARB (candesartan) може да доведе до значими допълнителни структурни и функционални ползи, ако се добави spironolactone в сравнение с монотерапията с ARB (7). Тези резултати изненадващо се разминават с предварителните данни от две проспективни проучвания на ЛК ремоделиращите ефекти на селективните блокери на алдостерона при пациенти с лека до умерена СН - те не показаха, че eplerenone или carnenone (AREA IN-CHF) предлагат някакви значими предимства пред стандартната терапия с ACE инхибитори (или ARB) и бета-блокери. При лека до умерена систолна СН и при ДСН, алдостерон рецепторните антагонисти не превъзхождат стандартната фармакотерапия по отношение на камерното ремоделиране. Ефективността на eplerenone при пациенти с лека до умерена хронична систолна СН в момента се оценява от проучването EMPHASIS. Нови стратегии за терапия на остра СН Едно от най-обещаващите експериментални лекарствени средства за терапия на остра декомпенсирана СН е tolvaptan. Този вазопресин V2 рецепторен антагонист бе свързан за една седмица приложение с облекчаване на симптомите (диспнея и периферни отоци) и понижаване на теглото при болни с остра декомпенсирана СН в международното проучване EVEREST (8, 9). В това изследване са участвали над 4000 пациенти, получавали tolvaptan или плацебо на фона на стандартната интравенозна терапия. След едногодишното му приложение не са установени обаче допълнителни ползи по отношение на ремоделирането на ЛК - липса на ефект върху крайния диастолен обем на ЛК при пациенти с хронична систолна СН, получаващи доказателствено-базирана медикаментозна терапия (10). Не са регистрирани също така разлики в клиничното състояние на болните, показателите за бъбречна функция и биомаркерите за прогресиране на СН (BNP), подобряване на симптомите или на качеството на живот. Въпреки тези изводи, EVEREST демонстрира безопасността на лекарството. Тolvaptan може да играе роля за краткосрочно подобряване на конгестивните симптоми при пациенти с остра декомпенсирана СН, но не предлага клинично значими дългосрочни ползи. Вероятно ще се прилага при селектирани пациенти, когато бримковите диуретици са неподходящи или неефективни. Ултрафилтрацията също може да доведе до отстраняване на голямо количество натрий, по-изразено намаляване на телесното тегло и загуба на течности при намален риск за електролитни нарушения, в сравнение с интравенозното приложение на бримкови диуретици. Високата цена и инвазивният характер на метода ограничават неговото приложение в клиничната практика, въпреки намалените рехоспитализации. Post-hoc анализи от големи проучвания и анализи на регистри, включващи пациенти с остра СН, продължават да подкрепят ползата от съдоразширяваща терапия. Проспективно фаза II изследване в Европа сочи, че ularitide, нов натриуретичен пептид, води до подобряване на хемодинамичния профил без влошаване на бъбречната функция или нежелани клинични крайни резултати. Интермитентните инфузии с друг одобрен за лечение вазодилататор от същата група (натриуретичен пептид) - nesiritide - не показаха предимство в сравнение с плацебо при пациенти с хронична декомпенсирана СН в проучването FUSION-II (липса на разлика в смъртността от всички причини или в честотата на хоспитализациите поради сърдечносъдова или сърдечнобъбречна причина, или в промяната на бъбречната функция). Открития за диастолната СН Намаляването на артериалното кръвно налягане само по себе си е един от най-важните фактори за подобряване на диастолната миокардна релаксация при пациенти с артериална хипертония, независимо от механизма на използваната интервенция, показаха резултатите от проучването VALIDD (11). Това изследване установи, че valsartan не предлага допълнителни предимства по отношение на диастолната дисфункция при пациенти с лекостепенна артериална хипертония, която да надхвърля неговото антихипертензивно действие (сходна с плацебо промяна в релаксацията на митралния клапен пръстен). Valsartan e неефективен за подобряване на диастолната дисфункция отвъд осигуряваното от него понижаване на АН. Обратно на тези данни, АСЕ инхибиторът perindopril бе свързан в проучването PEP-CHF със значимо подобряване на симптомите, функционалния капацитет и с намаляване на честотата на неплануваните хоспитализации при възрастни болни с хронична СН и диастолна дисфункция. Не бе установена значима полза в сравнение с плацебо по отношение на намаляване на смъртността. Бета-блокерите понижават смъртността почти наполовина при възрастни пациенти с напреднала СН и запазена ЛК фракция на изтласкване (ДСН), показаха резултатите от проспективно обзервационно проучване (12). Ефективността е дозозависима, но нейният механизъм остава неуточнен. Тези данни предстоят да бъдат потвърдени от намиращо се в ход проспективно контролирано проучване Japanese Diastolic Heart Failure Study (J-DHF). Пациентите с ДСН (запазена ЛКФИ) са често срещани в клиничната практика - те са по-възрастни хора, с артериална хипертония, като по-често са жени. Липсват доказателствено-базирани препоръки за поведение при подобна популация болни. Освен това, напоследък има отлив от прилагането на бета-блокери при възрастни хора с АХ (над 60 години), както и тенденция за оттегляне на бета-блокерите като първа или втора линия антихипертензивна терапия. В проучването са участвали над 400 пациенти с напреднала СН и ЛКФИ</=40% (средна възраст 78 години, 56% жени, 33% с ФК IV по NYHA), като при 51% е бил предписан бета-блокер при дехоспитализирането (carvedilol, metoprolol succinate с удължено освобождаване, bisoprolol или nebivolol). Мултивариантният анализ е установил, че лекуваните с бета-блокер имат по-малък относителен риск за смърт с 43% (отношение на вероятностите, HR 0.57, p=0.01). Интересен факт е, че по-високата доза бета-блокер е била свързана със значимо намаление на относителния риск за смърт с 49% (HR 0.51, p=0.01), докато ниската доза - до несигнификантно понижение с 26%. Много от пациентите не могат да получават високи дози бета-блокери поради проблеми с поносимостта, но изглежда, че средната до висока доза предлага по-голяма полза за намаляване на смъртността при болни с ДСН, отколкото ниската до средна доза, е важен извод за клиничната практика. Данните от проучването SENIORS показаха, че бета-блокерът nebivolol предлага предимства при пациенти с хронична СН и относително запазена систолна функция (ЛКФИ</=35%). Тъй като липсват медикаменти, които да са доказали своята ефективност за лечение на ДСН (СН със запазена ЛКФИ), то е разумно nebivolol да бъде изследван в тази област. Систолната и диастолната СН са различни фенотипове на едно и също заболяване (13). Нови завоевания за сърдечната ресинхронизираща терапия Показанията за сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT) непрекъснато се променят поради натрупването на нови познания както по отношение на критериите за подбор на подходящите за тази електростимулация пациенти, така и за ползите от интервенцията. CRT е доказано средство за лечение на пациенти със СН, съчетана с проводни нарушения и камерна диссинхрония (14). В комбинация с оптимална медикаментозна терапия (АСЕ инхибитор, ARB, бета-блокер и алдостеронов антагонист, ако е показан), ресинхронизиращото лечение редуцира симптомите и подобрява сърдечната функция. Това се постига чрез възстановяване на механичната последователност на камерната активация и контракция. Според указанията на ESC, CRT може да e подходящо решение при селектирани пациенти с ЛКФИ <30-35%, но не трябва да се прилага през първите 40 дни след остър миокарден инфаркт. Предсърдното мъждене (ПМ) продължава да бъде предизвикателство в тази област. Няма директно доказателство, че CRT намалява честотата на ПМ, но вероятно може да отлага неговата поява. Наличието на ПМ не оказва влияние върху отговора към CRT. Наличието на ЛББ и ПМ при сърдечна недостатъчност се асоциира със сигнификантно повишение на смъртността. При случаите с напреднала систолна СН и перманентно ПМ, което влошава допълнително симптомите, аблацията на AV връзката (особено в комбинация с CRT) облекчава състоянието, като освен това подобрява ехокардиографските индекси за систолна функция на лявата камера и за дилатация на лявото предсърдие. CRT търси място за приложение и извън първоначалните показания. При болни с тесен QRS комплекс с придружаваща механична диссинхрония, доказана с ехокардиография, тази терапия води до обратно развитие на ремоделирането на лявата камера и до подобряване на клиничния статус - включително пациентите с пейсмейкър в дясната камера могат да се повлияват благоприятно от поставянето на ресинхронизиращ пейсмейкър (бивентрикуларно пейсиране). Субанализ на данните от проучването COMPANION (15) посочи, че лекувани амбулаторно пациенти с напреднала СН (ФК IV по NYHA) могат да имат полза от CRT или CRT-D (ресинхронизиращ пейсмейкър и дефибрилатор). Прогнозирането на отговора към ресинхронизиращото лечение е трудна задача (около 1/3 от пациентите не отговарят на терапията), но обикновено наличието на съединителна тъкан и липсата на контрактилен резерв са предиктори за по-лоши резултати. Полезен метод за количествена оценка на миокардната функция (като предиктор на отговора към CRT) е тъканната Доплер ехокардиографията (цветна M-mode, пулсов тъканен Доплер за определяне на трансмитрален кръвоток) (16, 17). Резултатите от проучването ALPHA (18) показаха, че пациентите със СН, дължаща се на неисхемична (идиопатична дилатативна) кардиомиопатия, които имат негативен Т-вълна алтернанс (TWA) тест, са с добра прогноза и поради това не се нуждаят от CRT-D. Нормалните резултати от TWA теста имат много висока отрицателна прогностична стойност за изключване на високорисковата за внезапна сърдечна смърт група, която поради тази причина се нуждае от профилактично имплантиране на CRT-D. Микроволтовият TWA е зависим от сърдечната честотата маркер за опасност от камерна аритмия с максимална прогностична стойност при синусови съкращения с честота 100-120 удара в минута. Той се провежда при физическо натоварване на пациента, по време на което се следят ЕКГ отклоненията в Т-вълните. Абнормни резултати са регистрирани при 65% от изследваните с този тест. Проследяването на участниците за период от 18 до 24 месеца е показало, че тази група има 5.5 пъти по-голяма опасност за внезапна сърдечна смърт, животозастрашаващи аритмии и хоспитализации поради тази причина, както и 4.6 пъти по-висока смъртност от всички причини. При 10% от пациентите са били регистрирани гранични отклонения, а при 35% - нормални резултати. В тази група не е имало случай на фатален сърдечен арест и само при двама са възникнали симптоматично камерно мъждене или камерна тахикардия. 50% от леталните случаи при хронична СН се дължат на сърдечен арест. Около две трети от пациентите със застойна СН имат отклонения в TWA теста и това е групата, която се нуждае от механично устройство за първична профилактика на внезапната сърдечна смърт и на нефаталните сърдечни арести. Данни от друго проучване посочиха, че това неинвазивно изследване може да се използва и при пациенти с исхемична кардиомиопатия и систолна дисфункция (фракция на изтласкване </=35%) за идентифициране на случаите, които са показани за CRT-D (19). Какво ново за профилактиката? Наблюдение на участниците във Framingham study показа, че хората с фамилна анамнеза за СН имат по-висок риск за заболяването. Те не само, че са с по-голяма честота на ехографски установена асимптоматична ЛК дисфункция, но имат и по-висока 10-годишна заболеваемост от СН след изключване на влиянието на възрастта и пола – съответно 2.4% спрямо 1.62% сред тези, които нямат семейна предиспозиция към СН. Данните от две проучвания посочиха, че приложението на carvedilol или на enalapril при онкологично болни, получавали след това висока доза химиотерапия, има кардиопротективно действие. В едното от тези изследвания, терапията с carvedilol в продължение на шест месеца е довела до намалена честота на anthracycline-индуцирана кардиомиопатия - повишени нива на тропонин I (маркер за кардиотоксичност на химиотерапията) са били установени при 24% в групата на протективно лечение спрямо 43% от контролните случаи на плацебо. Сarvedilol може да подобрява систолната и диастолната функция на ЛК при подобни пациенти, смятат авторите. Най-честите управляеми рискови фактори за развитието на ЛК ремоделиране, сърдечна дисфункция и СН са: артериална хипертония*, хиперлипидемия, атеросклероза, захарен диабет, клапно заболяване, затлъстяване, липса на аеробна физическа активност, злоупотреба с алкохол и тютюнопушене. АСЕ инхибиторите се препоръчват за профилактика на СН при пациенти с висок риск за нейното развитие като: случаи с исхемична болест на сърцето, които имат също така диабет и/или ЛК систолна дисфункция. Те са особено подходящи при болни с ИБС и артериална хипертония. Бета-блокерите се препоръчват при болни с прекаран миокарден инфаркт за намаляване на смъртността, повторните МИ и развитието на СН (при случаите с установена СН се препоръчва внимателно титриране на дозите). * При популацията с артериална хипертония се препоръчват следните прицелни нива на артериално кръвно налягане: - пациенти без диабет или без бъбречно заболяване <140/90 mmHg - пациенти със захарен диабет <130/80 mmHg - пациенти с висок риск за ИБС (10-годишен Framingham рисков скор >/=10%) или с еквивалент на ИБС (каротидна артериална болест, периферна артериална болест, аневризма на абдоминалната аорта, хронично бъбречно заболяване) <130/80 mmHg - пациенти с ИБС (стабилна ангина, нестабилна ангина/NSTEMI, STEMI) <130/80 mmHg - пациенти с ЛК дисфункция <120/80 mmHg - пациенти с бъбречна недостатъчност и протеинурия <1g/24h 130/85 mmHg - пациенти с бъбречна недостатъчност и протеинурия >1g/24h 125/75 mmHg Акроними на посочените клинични проучвания: IMPROVE-CHF - Improved Management of Patients With Congestive Heart Failure COPERNICUS – Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival CIBIS-II - Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II MERIT-HF - Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure SENIORS - Study of the Effects of Nebivolol Intervention on OUtcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure CHARM – Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity ValHeFH – VALsartan Heart Failure trial RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study EPHESUS - Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study AREA IN-CHF - Antiremodelling Effect of Aldosterone Receptors Blockade with Canrenone in Mild Chronic Heart Failure EVEREST - Efficacy of Vasopressin antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan FUSION-II – second Follow-Up Serial Infusions Of Nesiritide in Advanced Heart Failure VALIDD - VALsartan In Diastolic Dysfunction trial PEP-CHF – Perindopril in Elderly People with Chronic heart Failure COMPANION - Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure ALPHA – T-wave Alternans in Patient with Heart Failure За допълнителна информация: - В Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg: Янкова Д. Нови стандарти за превенция на сърдечносъдовите заболявания в Европа. КардиоD 2007, 2 Лечение на артериалната хипертония при пациенти с исхемична болест на сърцето. КардиоD 2007, 2 Биомаркери за миокардно увреждане. КардиоD 2007, 2 BNP може да служи за спешна диагноза на сърдечната недостатъчност. КардиоD 2007, 2 Натриуретичните пептиди – хормонални биомаркери за сърдечна недостатъчност. КардиоD 2007, 1 Мозъчният натриуретичен пептид е предиктор на смърт при остра декомпенсирана СН. КардиоD 2007, 1 Използването на BNP за направляване на терапията подобрява резултатите при хронична СН. КардиоD 2007, 1 Указания за лечение на хронична сърдечна недостатъчност в Европа и Северна Америка – прилики и разлики. КардиоD 2007, 1 Хронична сърдечна недсотатъчност. КардиоD 2007, 1 Бета-блокерите могат да бъдат от полза при СН с диастолна дисфункция. КардиоD 2007, 1 Т-вълна алтернанс тестът идентифицира пациентите, които нямат полза от имплантируем кардиовертер-дефибрилатор. КардиоD 2007, 1 Лечение на сърдечната недостатъчност. MD 2006, бр.3/април Клиничният синдром сърдечна недостатъчност. MD 2006, бр.4/май Алдостеронови антагонисти при сърдечна недостатъчност. MD 2006, бр.4/май - http://sotirmarchev.tripod.com/TissueDoppler.htm Марчев С. Въведение в теорията и практиката на тъканната Доплер ехокардиограхия Използвани източници: 1.Тang W., Francis G. et al. The year in heart failure. JACC 2007, 50(24) www.jacc.org и www.medscape.com/viewarticle/567066_print 2.Hilfiker-Kleiner D., Kaminski K., Podewski E., et al. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007, 128:589-600 www.cell.com 3.Lymperopoulos A., Rengo G., Funakoshi H. et al. Adrenal GRK2 upregulation mediates sympathetic overdrive in heart failure. Nat Med 2007, 13:315-323 www.nature.com/nm/index.html 4. Marazzi G., Volterrani M., Caminiti G. et al. Effects of nebivolol versus carvedilol in hypertensive patients with chronic heart failure. Circulation 2007, 116: II-551. Abstract 2499 http://circ.ahajournals.org 5. Gradman A. Role of newer beta-blockers in blood pressure control and heart failure. Medscape Cardiology 2007 www.medscape.com/viewarticle/567224 6.Kalidindi S., Tang W., Francis G. Drug insight: Aldosterone-receptor antagonists in heart failure - the journey continues. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007, 4(7):368-378 www.medscape.com/viewprogram/7272_pnt 7. Chen A., Sanderson J., Wang T. Aldosterone receptor antagonism induces reverse remodeling when added to angiotensin receptor blockade in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007,50:591-596 www.sciencedirect.com/science/journal/07351097 8. Konstam M., Gheorghiade M., Burnett J. et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: The EVEREST outcome trial. JAMA 2007, 297:1319-1331 http://jama.ama-assn.org 9. Gheorghiade M., Konstam M., Burnett J. et al. Short-term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure: The EVEREST clinical status trials. JAMA 2007, 297:1332-1343 10.Udelson J., McGrew F., Flores E. et al. Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of oral tolvaptan on left ventricular dilation and function in patients with heart failure and systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2007, 49: 2151-2159 www.medscape.com/viewarticle/556744_print 11. Solomon S., Janardhanan R., Verma A. et al. Effect of angiotensin receptor blockade and antihypertensive drugs on diastolic function in patients with hypertension and diastolic dysfunction: a randomised trial. Lancet 2007, 369:2079-2087 www.thelancet.com 12. Dobre D., van Veldhuisen D., DeJongste M. et al. Prescription of beta blockers in patients with advanced heart failure and preserved left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail 2007, 9 (3): 980-986 www.sciencedirect.com/science/journal/13889842 13. De Keulenaer G., Systolic and diastolic heart failure: different phenotypes of the same disease? Eur J Heart Fail 2007, 9 (2): 136-143 14. Йовев С., Стоилова М., Славчев Б. Джоргова Ю., Йотова В., Димитрова Г. Лечение на сърдечна недостатъчност чрез ресинхронизиращ пейсмейкър. МD 2007, 1/февруари http://mbd.protos.bg 15.Lindenfeld J., Feldman A., Saxon L. et al. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure. Circulation 2007,115:204-212 16. Bleeker G., Schalij M., Boersma E. et al. Relative merits of M-mode echocardiography and tissue Doppler imaging for prediction of response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007, 99:68-74 17.Diaz-Infante E., Sitges M., Vidal B. et al. Usefulness of ventricular dyssynchrony measured using M-mode echocardiography to predict response to resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007;100:84-89 18. DeFerrari G. Prognostic value of T-wave alternans in patients with heart failure due to nonischemic cardiomyopathy: Results of the T-Wave Alternans in Patients with Heart Failure (ALPHA) study. American College of Cardiology Annual Scientific Session 2007, March 24 -27, 2007, New Orleans, Louisiana www.cardiosource.com 19. Chow T., Kereiakes D., Bartone C. et al. Microvolt T-wave alternans identifies patients with ischemic cardiomyopathy who benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy. J Am Coll Cardiol 2007;49:50-58 www.medscape.com/viewarticle/548653