Анестезия по време на бременността



01/05/2008
Операциите по време на бременността са относително чести. Въпреки липсата на точна статистика, няколко проучвания сочат, че хирургични интервенции се налагат при 0.15-2% от бременните жени. Към тези проценти следва да се добавят и случаите на операции на жени в детеродна възраст с недиагностицирана бременност. Трябва да се има предвид, че няма стандарти, които да препоръчват рутинен тест за бременност при жени, на които се налага оперативно лечение (1). Индикациите за операции при тази група пациентки могат да се разделят на две групи: свързани и несвързани с бременността. Най-честите оперативни интервенции, свързани с бременността, са серклажи, отстраняване на овариални кисти и фетални операции. Най-честите несвързани с бременността индикации за операции са остър хирургичен корем (апендицит или холецистит), травми и злокачествени заболявания. Оперативно лечение може да се наложи във всеки период на бременността. Данни от шведски регистър с 5404 случая сочат, че 42% от интервенциите са били през първия, 35% през втория и 23% през трети триместър. Прилагането на анестезия по време на бременността трябва да е безопасно както за бременната, така и за плода. Безопасността за майката е свързана със запазване на нормалните физиологични промени и адаптация, а тази за плода – с избягване риска за тератогенност, асфикция и преждевременно раждане. Физиологични промени по време на бременността Предизвиканите от бременността нормални физиологични промени могат да се нарушат по време на анестезия и оперативно лечение. Повечето от тях са свързани с механични ефекти от увеличената матка, хормонални промени, повишен метаболизъм и ниско съдово съпротивление на плацентарната циркулация. - сърдечносъдови промени. Сърдечният дебит се увеличава постепенно от осмата гестационна седмица (г.с.) и достига максимум в края на втория триместър. Увеличението на сърдечната честота и на ударния обем водят по повишение на сърдечния дебит с 50%. Миокардният контрактилитет не се променя, но периферното съдово съпротивление намалява, което се дължи основно на ефектите на прогестерона и ниското съдово съпротивление в плацентата. От особена важност по време на анестезия е избягването на аорто-кавална компресия, която поради притискане на v. cava inf. води до намалено преднатоварване, намален сърдечен дебит и хипотония. Аорто-кавалната компресия се манифестира след втори триместър при положение по гръб. За избягването й по време на операция е необходимо наклоняване на операционната маса на ляво (поне на 20 градуса). Нормални находки по време на бременността са: лека трикуспидална регургитация; малък перикарден излив; лека левокамерна хипертрофия; акцентиран първи сърдечен тон и незначителни промени в ЕКГ. - дихателна система. Минутната вентилация се увеличава постепенно с около 70% на термин, което е свързано с продължителна респираторна алкалоза, намаление на PaCO2 и леко увеличение на pH. Тези промени се наблюдават още след първия триместър. В резултат е засилена екскрецията на бикарбонати от бъбреците, кислородната консумация се увеличава, но PaO2 не се променя. Функционалният остатъчен капацитет (ФОК) намалява с 20%, като това намаление е по-значимо в легнало положение. Това излага бременната жена на повишен риск за бързо настъпила хипоксемия дори и при кратки епизоди на апнея. Възникват анатомични промени във въздушните пътища, което затруднява ендотрахеалната интубация и обдишването с лицева маска. Повишената васкуларизация е свързана с по-висок риск за травми и кървене при многократни опити за интубация. - гастроинтестинални промени. Въпреки че изпразването на стомаха не е нарушено по време на бременността, рискът за аспирация е увеличен поради намалено бариерно налягане на долния езофагеален сфинктер. Тези промени се наблюдават след 15 г.с. - други промени. Увеличението на плазмения обем води до анемия, въпреки увеличаването на броя на еритроцитите. Бременността е свързана с левкоцитоза и хиперкоагулация с повишение на всички коагулационни фактори. Продукцията на тромбоцити е увеличена, както и факторите на съсирване и фибринолиза. Тромбоцитопения се среща в 1% от случаите, без това непременно да е свързано с пре-еклампсия. Състоянието на хиперкоагулация поставя бременните на повишен риск за следоперативни тромботични усложнения. Гломерулната филтрация се увеличава с 50%, което е свързано с увеличение на креатининовия клирънс с 50% и намаление на серумния креатинин с 30%. Необходимите дози инхалационни и интравенозни анестетици са силно редуцирани. Повишената чувствителност към инхалационни анестетици води до намаление на минималната алвеоларна концентрация с 40%. Тези ефекти се дължат основно на действието на прогестерона. При спинална и епидурална анестезия са необходими по-малки обеми анестетик за постигането на съответните нива на локална анестезия, в сравнение с небременни пациентки. Това се дължи както на хормоналните промени, така и на механичен ефект от увеличената матка. Действието на недеполяризиращите миорелаксанти е удължено, докато на succinylcholine е непроменено. Особености на анестезията по време на бременността Физиологичните промени по време на бременността изискват модифициране на стандартните анестезиологични техники. Антиацидната профилактика - най-често комбинация от H2 блокер, натриев цитрат 30 ml и антиеметик (metoclopramide), се прилага за намаляване на обема на стомашното съдържимо и увеличение на pH. Тя е свързана с намалена заболеваемост и смъртност при инцидентна аспирация. Правилното позициониране (леко ляво странично положение) на операционната маса е необходимо за превенция на аорто-кавалната компресия и трябва задължително да се прилага след втори триместър. Бременните са изложени на повишен риск за хипоксия, поради намаления функционален остатъчен капацитет на белите дробове и повишената кислородна консумация. При избор на обща анестезия е наложително извършването на денитрогенация и преоксигенация, както и бърза интубация с бързодействащ миорелаксант и прилагане на прийома на Sellick (натиск върху крикоидния хрущял) за превенция на аспирация на стомашно съдържимо. Succinylcholine e средство на избор, а като алтернативен миорелаксант може да се използва и rocuronium. Трябва да се има предвид, че последният е с по-продължително действие и ефектите му трудно се антагонизират. - тератогенност на анестетиците. На бременни жени трябва да се прилагат медикаменти, само ако ползата надвишава риска за неблагоприятни странични действия. Анестетиците влияят върху интра- и интерцелуларните сигнални системи, клетъчната митоза и ДНК синтеза. Тези системи са важни за клетъчната диференциация и органогенеза. Поради това се счита, че всички анестетици имат потенциален тератогенен ефект, който се определя от приложената доза, пътя на апликация и времето на експозиция на плода. През първите 15 дни от бременността, анестетиците могат да доведат до загуба на зародиша, през периода на органогенеза (15-56 дни) са възможни структурни аномалии, а след това – наличие на функционални нарушения при нисък риск за структурни аномалии. Трябва да се има предвид, че поради етични съображения и необходимостта от голям брой пациенти, тези изводи са основно от опити върху бременни животни. В клинични концентрации, повечето анестетици са безопасни. Локалните и инхалационните анестетици, миорелаксантите и опиатите са безопасни при условие, че се поддържат нормалните физиологични параметри. По време на обща анестезия двуазотен окис не трябва да се прилага, тъй като от една страна той повлиява ДНК синтезата и има тератогенен ефект, а от друга – не е особено необходим за постигането на безопасна и ефективна анестезия. - превенция на феталната хипоксия. Интраутеринната асфикция на плода е най-тежкото усложнение по време на анестезия при бременни. За това, най-важната задача на анестезиолога е поддържането на нормална оксигенация и хемодинамика на майката. Майчината оксигенация, нивата на CO2, кръвното налягане и тонусът на матката са най-важните показатели, които трябва да се контролират по време на операция за превенция на феталната асфикция. Необходимо е избягването на хипоксемия, хиперкарбия, хипокарбия, хипотония и повишен тонус на матката по време на анестезия. Това в повечето случаи е значително по-важно от риска за тератогенен ефект на приложените медикаменти. Леки епизоди на хипоксемия обикновено се толерират добре, но тежката хипоксемия е свързана с утеро-плацентарна вазоконстрикция и намалена перфузия, водеща до фетална хипоксемия, ацидоза и смърт на плода. Хипероксията не е вредна за бременната и плода, тъй като тя не е свързана с повишено съдово съпротивление на утеринните кръвоносни съдове и не намалява феталната оксигенация. За корекция на хипотонията дълго време ephedrine се считаше за първо средство на избор. Скорошни проучвания показаха, че phenylephrine не само е също толкова ефективен, но и е свързан с по-добро алкално-киселинно състояние на плода, особено при регионална анестезия за Цезарово сечение. Някои често прилагани анестетици (ketamine и интравенозни локални анестетици) могат да предизвикат утеринна хиперактивност и трябва да се избягват. - превенция на преждевременното раждане. Рискът за преждевременно раждане и аборт е увеличен след оперативни интервенции, особено при коремни операции. Приложението на токолитична терапия е противоречиво, тъй като токолитиците имат значителни нежелани странични ефекти, а предимствата им при операции не са доказани. За превенция на преждевременното раждане, в първите часове или дни след оперативна интервенция е уместно токографското мониториране. - мониторирането на феталните сърдечни тонове по време на операции се извършва след 18-22 г.с., а след 25 г.с. може да се наблюдава вариабилност на тоновете. Мониторирането им е уместно, тъй като те са добър индикатор за утеро-плацентарната перфузия. Трябва да се има предвид, че досега не е доказано, че интраоперативното мониториране на феталните сърдечни тонове е довело до по-добър краен изход за плода. Липсата на вариабилност не винаги е индикатор за фетален дистрес, а може да е свързана с ефекти на анестетиците върху плода. - лапароскопски операции. Много автори смятат, че лапароскопиите имат директен травматичен ефект върху матката и плода, както и риск за фетална ацидоза, поради абсорбирания CO2. Увеличеното интраабдоминално налягане намалява сърдечния дебит и утеро-плацентарния кръвоток. Въпреки това, наличните данни предполагат благоприятен изход при внимателно подбрана хирургична и анестезиологична техника. Reedy и сътр. са сравнили ефектите на лапароскопията (n=2181) и лапаротомията (n=1522) през 4-20 г.с. с общата популация бременни за 20-годишен период в Швеция. Авторите са използвали пет фетални параметри (тегло при раждане, продължителност на бременността, рестрикция на растежа, преживяемост и наличие на фетални малформации). Резултатите показват, че преждевременното раждане, рестрикцията на растежа и ниското тегло при раждане са били по-високи при бременните, подложени на оперативни интервенции, като не са регистрирани значими разлики между групите с лапароскопия и лапаротомия. Изводи за клиничната практика - за предпочитане е оперативната интервенция да се извърши във втори триместър; възможно е прилагането на лапароскопия; пациентите трябва да получат антиацидна профилактика; лек наклон наляво се прилага за избягване на аорто-кавалната компресия; препоръчва се интраоперативно мониториране на феталните сърдечни тонове - при възможност се прилага регионална анестезия; при обща анестезия се препоръчва бърза интубация с адекватна денитрогенация и преоксигенация; прийом на Sellick за превенция на инцидентната аспирация на стомашно съдържимо; бързодействащ миорелаксант (succinylcholin); инхалационните анестетици намаляват утеринната активност; избягване на двуазотен окис - избягване на хипоксемията, хипер- и хипокарбията; бърза корекция на хипотонията чрез инфузия на водно-солеви разтвори, ephedrine или phenylephrine; осигуряване на адекватна следоперативна аналгезия (ИТ) Използван източник: 1. Van De Velde M., De Buck F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient. Minerva Anesthesiol 2007; 73: 235-240 www.minervamedica.it